兽药广告审查申请表

　　发布兽药广告，应当遵守《中华人民共和国广告法》及国家有关兽药管理的规定，符合国家广告监督管理机关制定的《兽药广告审查办法》规定的程序。

兽药广告审查申请表

　　广告主：_______________

　　申请单位(盖章)：_______________

　　申请日期：_____年_____月_____日

　　受理日期：_____年_____月_____日

　申请编号：_______________

　　广告主：_______________

　　代表人：_______________

　　地址：_______________

　　邮政编码：_______________

　　电话：_______________

　　传真：_______________

　　申请人：_______________

　　法定代表人：_______________

　　地址：_______________

　　邮政编码：_______________

　　电话：_______________

　　传真：_______________

　　经办人：_______________

　　身份证：_______________

　　号码：_______________

　　产品名称：_______________

　　广告制作：_______________

　　单位：_______________

　　其他说明：____________________________________________________________

　　全部证明文件目录(证明文件附后)

　　出证者出证日期证明文号证明提要

　　计划发布媒介(列出媒介名称)：

　　广告制作文稿、画面说明(本页不够可另附页)

　　初审意见：__________________________________________________

　　_____年_____月_____日

　　经审查合格的广告作品文字内容及样件(样稿粘贴、样片、样带另附)

　　终审意见：__________________________________________________

　　审查机关盖章

　　_____年_____月_____日

　　广告审查批准文号：___________________________________

　　异地广告审查机关意见：________________________________________

　　异地广告审查机关盖章

　　_____年_____月_____日

　　异地广告审查批准文号：____________________

　　异地计划发布媒介(列出媒介名称)：______________________________

　　经办人姓名：_______________

　　身份证号码：_______________

　　驻地住址：____________________

　　联系电话(传真)：_______________

　　填表说明

　　1、本表须用黑色钢笔、签字笔填写，也可以自制，用A4纸打印。字迹不清，项目填写不全者，不予受理。

　　2、“经审查合格的广告作品文字内容及样件”一栏，如表中填写不下，可另附页填写，但需加盖审查机关骑缝章方为有效。其中“文字内容”包括影视、广播广告语言和文字内容。

　　3、本表一式五份。存档一份，送同级广告监督管理机关一份。申请人三份，其中包括送发布地广告审查机关一份。