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深圳少儿医保纳入住院医疗保险范围

来源:找法网 2011-07-22 11:27:21阅读数:

[导读]:深圳市将少儿医保纳入住院医疗保险范围后,其待遇享受时间按住院医保的规定,从足额缴纳医疗保险费的下月起享受医疗保险待遇。参保少儿所享受的医保待遇包括增加

[导读]:深圳市将少儿医保纳入住院医疗保险范围后,其待遇享受时间按住院医保的规定,从足额缴纳医疗保险费的下月起享受医疗保险待遇。参保少儿所享受的医保待遇包括增加普通门诊待遇、住院起付线降低200元、提高基金支付的封顶线等。

  深圳于2007年建立少儿医保制度,财政和家庭各缴纳75元,全年150元,待遇只包括住院和大病门诊、不包括普通门诊。少儿医保并入住院医保后,缴费为全年374元,财政每人每年补贴标准也相应提高,即200元/年,这样少儿每年个人所需缴纳的医疗保险费约174元。

  住院医保目前门诊就诊实行的是在绑定社康中心首诊,需要时进行逐级转诊。但是少儿不同于成年人,病情具有多样性和复杂性,单纯统一在绑定社康中心不利于就医。

  所以参保少儿绑定就医分为两种情况:

  一是14周岁以下的少儿,这部分少儿门诊可以选择绑定一家社康中心,也可以选择绑定一家市内二级或二级以下医院门诊就医;二是满14周岁以上的少儿,其机体发展已较为完善,发病率和成年人差不多,所以该部分人员和成年参保人一样在绑定社康中心就医。

  目前少儿医保的定点医疗机构数量不太多,只有58家,对参保人就医有一定的局限性。而住院医疗保险参保人住院和大病门诊就医的定点医疗机构全市有905家,数量和可选性远大于少儿医保。另外目前少儿医保参保人自行转诊的医疗费用不予报销,纳入住院医疗保险后自行转诊的费用也可以按比例报销。

  并入住院医保后,原来已经经过少儿医疗保险门诊大病确认的患病少儿,不需要再进行门诊大病确认,可直接享受住院医保规定的门诊大病待遇。未成年人参加住院医疗保险后,成年后可自动转入相应的医疗保险形式,不存在医疗保险制度的转换,也不用重新申请办理参保手续。

  少儿医疗保险并入住院医保后,其待遇享受时间按住院医保的规定,从足额缴纳医疗保险费的下月起享受医疗保险待遇。

  其在绑定的社康中心或医院发生的门诊(含急诊)费用为:属于基本医疗保险药品目录中甲类药品和乙类药品的,分别由社区门诊统筹基金按80%和60%的比例支付;属于基本医疗保险目录内诊疗项目或医用材料的,单项价格在120元以下的,由社区门诊统筹基金支付90%;单项价格在120元以上的,由社区门诊统筹基金支付120元;  [导读]:深圳市将少儿医保纳入住院医疗保险范围后,其待遇享受时间按住院医保的规定,从足额缴纳医疗保险费的下月起享受医疗保险待遇。参保少儿所享受的医保待遇包括增加普通门诊待遇、住院起付线降低200元、提高基金支付的封顶线等。

  参保人因病情需要经结算医院批准转诊到其他定点医疗机构发生的门诊医疗费用,或在非结算医院发生的急诊医疗费用,由社区门诊统筹基金按本条第一、第二项规定支付费用的90%报销。此外,由社区门诊统筹基金在一个医疗保险年度内支付给每个住院医疗保险参保人的门诊医疗(含急诊)费用,总额最高不得超过800元。

  无法提供本市计生证明的少儿也可参加住院医保,但这部分人不能享受财政补贴,其医保费需要全部由其个人或家庭缴纳,以2010年为例,其要缴纳的医疗保险费为374元。

  少儿医保并入住院医保待遇增加

  一、少儿医保并入住院医保后,参保少儿所享受的医保待遇有哪些增加?

  (1)增加普通门诊待遇。

  (2)提高基金支付的封顶线,基本医疗保险由原来市上年度在岗职工年平均工资的4倍提高到6倍,提高后约为28万元。此外地方补充医疗保险连续缴费满6年的不设封顶线。

  (3)住院起付线降低200元。

  (4)提高住院医疗费用的记账比例,由原来的分段支付80%至90%提高到全部按90%记账。

  (5)扩大大病门诊病种,由于住院医疗保险同时参加地方补充医疗保险,从而从诊疗项目到药品目录到大病门诊病种均得到扩展和增加。

  二、每个参保人可以绑定几家社康中心做为门诊就医的定点医疗机构?要绑定之后多长时间才能重新选择其他的社康中心绑定呢?

  答:14周岁以下的参保少儿只能绑定一家社康中心或者绑定一家二级及二级以下的医院作为门诊就医的定点医疗机构;满14周岁的参保人只能绑定一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构。  [导读]:深圳市将少儿医保纳入住院医疗保险范围后,其待遇享受时间按住院医保的规定,从足额缴纳医疗保险费的下月起享受医疗保险待遇。参保少儿所享受的医保待遇包括增加普通门诊待遇、住院起付线降低200元、提高基金支付的封顶线等。

  参保人绑定门诊就医的定点医疗机构之后1个月之内不得更改所绑定的门诊就医的社康中心或医院。1个月之后,可以重新选择绑定新的社康中心或医院。因为参保人所缴纳的医疗保险费中有一部分是进入参保绑定的社康中心所在的结算医院的门诊统筹基金,如果参保频繁更换绑定的社康中心,将会导致医院结算出现混乱,无法划入门诊统筹金。

  三、参保少儿满了14周岁以后,还可以到原来绑定的一级或二级医院门诊就医吗?

  答:不可以。参保少儿满14周岁以后,其原来是绑定医院作为门诊就医的,应重新选择一家社康中心作为门诊就医的定点医疗机构,将不能再在原来绑定的一级或二级医疗门诊就医了。

  四、参保少儿及大学生在什么情形下,可以转到市外医疗机构就诊?

  答:参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治后有下列情形之一的,可转往市外医疗机构就诊:1、经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;2、本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。

  五、对市外接受转诊的医疗机构有什么要求?

  答:市外接受转诊的医疗机构应当是与转出医疗机构同级及以上的非营利性医疗机构。

  六、参保少儿及大学生异地就医如何办理转诊手续?

  答:1、参保少儿及大学生在本市定点医疗机构诊治时有下列情形之一的,可申请转往市外医疗机构就诊:(1)所患病种属于市人力资源保障部门公布的转诊疾病种类;

  (2)经本市三级医院或市级专科医院检查会诊仍未能确诊的疑难病症;

  (3)属于本市三级医院或市级专科医院目前无设备或技术诊治的危重病人。  [导读]:深圳市将少儿医保纳入住院医疗保险范围后,其待遇享受时间按住院医保的规定,从足额缴纳医疗保险费的下月起享受医疗保险待遇。参保少儿所享受的医保待遇包括增加普通门诊待遇、住院起付线降低200元、提高基金支付的封顶线等。 [page]

  七、参保少儿及大学生发生的门诊输血费能记账吗?

  答:可以。参保少儿及大学生因病情需要发生的门诊输血费,70%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围。

  七、原来少儿医疗保险的门诊大病中有血友病、再障碍性贫血,并入住院医疗保险张小玲之后,这些病还能享受门诊大病待遇吗?

  答:可以。参加住院医疗保险的少年儿童和大学生,患血友病、再生障碍性贫血,其专科门诊治疗基本医疗费用的90%列入基本医疗保险大病统筹基金记账范围,地方补充医疗保险费用由地方补充医疗保险基金支付80%。

  八、少儿医保并入住院医疗保险以后,其原来参加少儿医疗保险的年限如何处理?

  答:少儿医疗保险并入住院医疗保险以后,其原少儿医疗保险的连续参保年限可与参保人参加住院医疗保险的基本医疗保险的参保年限合并计算,地方补充医疗保险按实际参加时间计算。

  这是因为少儿医疗保险是基本医疗保险,并且其未参加过地方补充医疗保险,所以少儿医疗保险在并入住院医疗保险之后,其连续参保年限只能和基本医疗保险年限相合并计算,但不能把其当作是地方补充医疗保险的参保年限。

  九、参保人没有办理转诊手续外地医院住院的医疗费用,还可以报销吗?

  答:也可以报销。但参保人未按规定办理转珍手续的,到市社会保险机构市外定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但报销比例降低20个百分点;到国内我市社会保险机构非定点医疗机构就医发生的住院医疗费用,符合医疗保险基金支付范围的,可申请报销,但报销比例降低40个百分点。

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