石家庄城镇职工医疗保险最高可报销20万元

[导读]：石家庄医疗保险参保职工如果患大病，每年最高可报销20万元，比以前可以多报销4万元；用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由市医保中心统一管理使用。

　　灵活就业人员、农民工都可参加城镇职工基本医疗保险（以下简称基本医保），基本医保统筹基金支付医疗费的最高限额、大额补充医疗保险在一个结算年度内赔付医疗费的最高限额分别上调2万元，参保人每年可报销的最高限额达20万元；大额补充医疗保险费筹资标准降4成；丙型肝炎门诊抗病毒治疗、恶性肿瘤晚期单病种管理……

　　《石家庄市市区城镇职工基本医疗保险实施细则》（以下简称《细则》）正式出台，据悉，此次出台的细则对之前《细则》的部分条款进行了进一步的补充和修改，于2009年12月26日开始实施，较之原有的职工医保细则，此次修改呈现出五大“亮点”。

　　■亮点1：参保范围扩大——农民工、灵活就业人员纳入职工医保

　　“农民工也可参加基本医保，灵活就业人员从参保的下个月起即可享受待遇，取消原来规定的6个月的等待期。”对于参保对象的变化，石市医疗保险管理中心主任助理李国伟解释说，参保范围进一步扩大，应当是此次《细则》调整后的最大变化。

　　按照《细则》规定，今后石市市区内国家机关、事业单位、社会团体、企业、个体经济组织、民办非企业单位作为用人单位，均列入市区基本医保实施范围。市区代办灵活就业人员基本医保的各级人才交流服务中心、失业保险经办机构、职业介绍服务中心以及经市人社部门批准成立的其他职业介绍机构(含劳务派遣机构)，视为用人单位，列入市区基本医保实施范围。

　　石市市区内所有具有市区常住户籍，并与本市市区用人单位存在劳动关系的在职职工、退休、退职人员以及灵活就业人员（以下统称职工），均为基本医保的实施对象。非本市市区常住户籍职工，申请参加本市市区基本医保的，应具备在申请参保前与用人单位存在劳动关系12个月以上，并同时在该单位已参加本市市区基本养老保险12个月以上两个条件。

　　李国伟特别强调，灵活就业人员是指具有本市市区常住户籍，以非全日制、临时性和弹性工作等灵活形式就业的下列人员：在各级档案寄存机构寄存档案并与用人单位解除或终止劳动关系的失业人员、辞职人员、自谋职业人员，档案寄存期间经人社部门批准的退休人员；从事个体劳动的人员；已办理就业失业登记的未就业人员。

　　“简单地说，这次《细则》修改后的一个亮点就是，农民工和灵活就业人员都被纳入了职工医保的范畴。需要注意的是，灵活就业人员参加基本医保，将取消原来规定的6个月的等待期，和其他参保职工一样，从参保的下个月起享受待遇。” [导读]：石家庄医疗保险参保职工如果患大病，每年最高可报销20万元，比以前可以多报销4万元；用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由市医保中心统一管理使用。

　　■亮点2：支付限额提高——参保职工最高可报销20万元

　　按照《细则》规定，用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由市医保中心统一管理使用。基本医保统筹基金要按比例报销医疗费用，结算年度是指上年的12月26日至当年12月25日。在一个结算年度内，基本医保统筹基金支付医疗费的最高限额将调整为6万元。

　　同时，超过基本医保统筹基金最高支付限额部分的医疗费，国家公务员以及依照和参照国家公务员制度管理的工作人员和退休人员按《石家庄市市区国家公务员医疗补助暂行办法》执行，每个结算年度医疗补助基金支付医疗费的最高支付限额为15万元；其他职工按《石家庄市市区城镇职工大额补充医疗保险暂行办法》执行，在一个结算年度内由保险人赔付医疗费的最高限额为14万元。

　　“此次《细则》调整后，在一个结算年度内，基本医保统筹基金和大额补充医疗保险的年度最高支付限额较以前，分别上调了2万元。”李国伟解释说，在一个结算年度内，基本医保统筹基金支付医疗费的最高限额由4万元调整为6万元，大额补充医疗保险赔付医疗费的最高限额也由12万元上调为14万元，“也就是说，一个职工若患大病，每年最高可报销20万元，较以前可以多报销4万元。”

　　同时，《细则》还规定，职工意外伤害病种医疗费的支付及管理办法，按《石家庄市市区城镇职工意外伤害保险暂行办法》执行。意外伤害保险费的筹资标准、医疗费的报销比例、支付限额，视基金收支情况适时调整。

　　■亮点3：筹资标准降低——大额补充医疗保险费筹资标准下降

　　按照《细则》，基本医保基金由5项构成：用人单位缴纳的基本医保费；职工缴纳的基本医保费；基本医保费的滞纳金；基本医保基金的利息；依法纳入基本医保基金的其他资金。

　　基本医保费按月缴纳。参加基本医保的用人单位将按本单位上年度在岗职工工资总额的8%缴纳；在岗职工按本人上年度工资收入的2%缴纳，由用人单位代为扣缴。

　　职工上年度工资总额低于本市市区上年度在岗职工平均工资的，以本市市区上年度在岗职工平均工资作基数缴纳基本医保费；职工上年度工资总额高于本市市区上年度在岗职工平均工资的，以本人实际工资总额作基数缴纳基本医保费。 [导读]：石家庄医疗保险参保职工如果患大病，每年最高可报销20万元，比以前可以多报销4万元；用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由市医保中心统一管理使用。

　　灵活就业人员以市区上年度在岗职工平均工资的8%缴纳基本医保费。个体经济组织以市区上年度在岗职工平均工资作为基本医保费缴费基数。

　　“此次《细则》调整，基本医保基金的缴纳跟以前比并没有太大的变化，亮点在于——大额补充医疗保险费的筹资标准下降了。”李国伟说，按照新规定，在大额补充医疗保险费的筹资上，45周岁以下参保职工由原来的每月每人7元，下降到每月每人4元，45周岁及以上参保职工由原来的每月每人8元下降到每月每人5元，也就是说，每个参保职工每年少缴36元，“筹资标准降低，最高支付限额提高，参保人可以享受到更多实惠。”[page]

　　按照新规定，大额补充医疗保险费的筹资标准为：45周岁以下参保职工每年每人48元、45周岁及以上参保职工每年每人60元。投保人根据当月被保险人人数，从被保险人个人账户中提取大额补充医疗保险费后向保险人缴纳。被保险人基本医保关系终止后，从次月起不再扣缴和划拨。

　　■亮点4：管理更贴心——丙肝、恶性肿瘤晚期实现单病种管理

　　“按照《细则》规定，丙型肝炎门诊抗病毒治疗、晚期恶性肿瘤住院就医今后将实行单病种管理，今年1月18日起实施。”李国伟解释说，如此规定是借鉴外地做法，联系石市基本医保管理，一方面是可以保障基本医保统筹基金的合理使用，另一方面也可以减轻患者及家属负担，提高了管理水平。

　　按照新规定，丙型肝炎参保患者，应在指定的定点医疗机构范围内选择一家作为本人丙型肝炎门诊抗病毒治疗的定点医疗机构，一定一年不变。门诊抗病毒治疗的期限视疗效确定为6个月或12个月。

　　基本医保统筹基金支付门诊抗病毒治疗医疗费的起付标准及个人负担比例，按所选择定点医疗机构基本医保住院医疗费起付标准及个人负担比例执行。抗病毒治疗门诊医疗费月最高支付限额为4000元，超出部分不予支付。最高支付限额当月有效，不得结转使用。

　　在治疗3个月、6个月时要分别进行丙型肝炎RNA检测。对于治疗无效的和治愈的患者应停止门诊抗病毒治疗。自行抗病毒治疗的医疗费，基本医保统筹基金不予支付。对治疗有效的患者应再延长6个月治疗时间，所需的医疗费按规定支付。超过延长6个月治疗期限的医疗费，基本医保基金不予支付。 [导读]：石家庄医疗保险参保职工如果患大病，每年最高可报销20万元，比以前可以多报销4万元；用人单位缴纳的基本医保费，扣除划入个人账户、意外伤害保险费后的部分作为基本医保统筹基金，由市医保中心统一管理使用。

　　同时，晚期恶性肿瘤（含脑瘤），是指病情程度达到四期、卡氏评分为20分及以下即病重需要住院支持治疗的恶性肿瘤。参保职工患晚期恶性肿瘤的，可以申请恶性肿瘤晚期住院治疗。

　　符合恶性肿瘤晚期住院治疗条件的参保人员，应到指定的具有恶性肿瘤晚期住院治疗资格定点医疗机构就医，认定后，可以享受三个月的恶性肿瘤晚期住院治疗的医疗保险待遇。

　　患恶性肿瘤晚期住院治疗，应在规定范围的具备恶性肿瘤晚期住院治疗资格定点医疗机构自主选择一家，作为本人的恶性肿瘤晚期住院定点。

　　支付恶性肿瘤晚期住院治疗医疗费，不设起付标准，由统筹基金支付90%，个人支付10%，每月支付医疗费不超过5000元，不足一个月的按实际住院天数折算。统筹基金支付恶性肿瘤晚期住院医疗费计入统筹基金年度最高支付限额。

　　■亮点5：待遇再调高——肺结核纳入慢性病管理

　　“不享受公务员医疗补助参保人员基本医疗保险慢性病病种（以下简称慢性病）门诊就医的待遇也提高了。”李国伟说，此次调整，不仅各种慢性病门诊医疗费支付限额标准提高了，而且还将肺结核由原来的特种病纳入了慢性病的范畴。

　　这些慢性病门诊医疗费支付限额标准分别提高了300元-600元不等。而新增加的肺结核，纳入慢性病后，支付限额确定为1000元。

　　调整后的慢性病病种的范围包括：

　　慢性充血性心力衰竭（Ⅱ度及以上）；高血压病（Ⅲ期）；冠心病；慢性肝炎；肝硬化；慢性肾功能衰竭（未达到透析程度）；再生障碍性贫血；糖尿病（具有心脑肾眼底损害合并症之一）；系统性红斑狼疮（多系统受累）；类风湿性关节炎（关节严重变形、功能受限）；脑血管病（具有偏瘫、失语等神经功能缺损体征）；精神分裂症；股骨头坏死和肺结核。

　　不享受公务员医疗补助的参保人员患慢性病，认定后，参保人员诊治慢性病病种，应凭慢性病病种就医证、基本医保卡、病历本到定点医疗机构就医。基本医保统筹基金支付慢性病门诊医疗费的起付标准，按年度计算为1000元，不足一年的，按一年的起付标准执行。

　　慢性病门诊医疗费，超过起付标准的部分，实行限额报销，限额以内部分按规定据实报销，超过限额部分个人自负。年累计支付限额按本办法附件规定标准执行，不足一年的，按应享受时间折算，同时患多种慢性病病种的支付限额累加，支付限额以上部分基本医保统筹基金不予支付。