医疗保险，究竟怎么保

　　员工的公费医疗待遇近年内都将逐步改革为基本医疗保险，基本医保虽然最高可提供30万元左右的保障，但实际上仍有约4成的医疗费需要自己负担，怎么办?

　　终身医疗险、重大疾病险以及意外医疗险可提供额外补助

　　程女士个案

　　程女士在某事业单位工作，上月底，单位人事部门下发了一份公费医疗制度改革的通知，引起了她的一些担忧。这份通知中说，从今年6月份起，员工的公费医疗待遇全部改成基本医疗保险，并且广州户籍和非广州户籍员工的缴费、待遇标准都有所不同。

　　程女士目前最关心的问题就是，公费医疗改成基本医疗保险后，医疗待遇会有什么变化?像她这样的非广州户籍员工，基本医疗保险能不能满足日后的需要?如果不够的话，应该通过哪些商业保险来补充?

　　就程女士的疑问，记者采访了广州市劳动和社会保障局、人寿保险公司的相关人士，保险专家建议，要为自己提供较充分的医疗保障，在基本医保之外，还需考虑投保终身医疗险、重大疾病险以及意外医疗险等险种。

　　【哪些医疗费需要自己负担?】

　　社会保险是一种广覆盖、保重点的基本保障制度，不管是基本医疗保险，还是住院保险，都只能解决参保人员的一部分医疗支出。因此，除了基本医疗保险或住院保险的报销额度外，参保人员自己实际上还需要承担以下四方面医保不能解决的治疗费用。

　　超额的门诊费用

　　参加基本医疗保险的人员，其普通门、急诊的费用以及定点药店配药费用，按规定都是由个人医疗账户来支付，当个人医疗账户资金不足时，参保人员就必须用现金支付。但是，个人医疗账户每年的基础金只有100元，加上个人缴费部分(2%)、单位缴费部分(随年龄变化而不同，由1%-2.8%不等)，总额仅有一二千元，只能勉强满足最基本的门诊治疗费用。

　　以一名年龄在35周岁以下员工为例，假设其缴费基数为3000元，那么他参保第一年的个人医疗账户的金额就是：基础金100元、个人缴费的全部720元、单位缴费的部分360元，总计是1180元。很明显，即使是每年只患两三次感冒，这一千多元估计也就花的差不多了。

　　而像程女士这样参加住院保险的非广州户籍员工，其每年的门、急诊费用，不管花多花少，都只能全部自己承担。

　　起付标准

　　为了防范小病住院侵占统筹基金的风险，社会医疗保险建立了相应的费用分担机制。其中，起付标准(俗称"门槛费用")就是指在医保报销前按规定必须由参保人个人支付的费用(详见附表三)。这部分费用，根据医院的级别有所不同，每次住院最多需要支付2000元。[page]

　　自付比例

　　在起付标准以上、统筹基金最高报销限额以下的费用，由参保人员和医保基金按比例共同负担(详见附表三)。根据医院级别的不同，每次住院最高自付比例为20%。

　　另外，在每一社保年度内，医保基金累计报销的最高限额(俗称"封顶线")是上年度社会平均工资大4倍(2005年度为124080元)。

　　超过"封顶线"的医疗费用由重大疾病补助金支付(也有5%-10%的自付比例)，最高限额为15万元。目录外治疗费用不管是基本医疗保险还是住院保险，都规定只支付符合本市基本医疗保险《三个目录》(即：药品目录、诊疗项目目录、医疗服务设施范围及支付标准目录)规定的医疗费用，超过这个目录范围的用药、检查及治疗费用，医保都不报销。

　　由于《目录》是为了满足最基本的医疗需求而设立，临床上使用的很多进口药品、先进仪器、最新治疗方法等，都不在覆盖范围内。因此，要想享受更高质量的医疗保障，参保人员就需要自己负担相关费用。

　　假设程女士参加了住院保险后，因病在某三级医院住院，一共花了10000元的治疗费，其中有800元的《目录》外用药。那么，她通过医保基金最多就只能报销5760元。(10000元住院费，先扣除2000元起付标准，再减去800元超范围用药，剩余7200元报销80%，就是5760元。)

　　附表三：住院费用起付标准及共付比例(以在职人员为例)

　　医院等级起付标准(元)统筹基金支付比例(%)个人支付比例(%)

　　一级医院5009010

　　二级医院10008515

　　三级医院20008020

　　【住院保险是医保的"缩减版"】

　　我国基本社会保险包括了养老保险、医疗保险、失业保险、工伤保险和生育保险共五个保险项目。

　　据社保局介绍，根据相关规定，此前施行公费医疗制度的用人单位，在近年内都将逐步改革为基本医疗保险。因此，程女士单位的公医改成医保，就是按照统一部署进行的。

　　基本医疗保险与基本养老保险一样，也是实行"个人账户与社会统筹相结合"的统账结合模式。按规定，保险费是由职工个人和用人单位共同支付，个人缴费全部进入个人医疗账户，单位缴费大部分进入统筹基金，剩余部分也进入个人医疗账户(根据职工年龄，比例有所不同)。

　　而广州市的"住院保险"，则是在基本医疗保险的基础上建立的一个保险种类，它着重解决参保人员患大、重病的医疗保障问题。按规定，保险费由用人单位支付，参保人不建立个人医疗账户，所缴纳保险费全部进入社会统筹基金。住院保险主要的适用对象是城镇灵活就业人员、非本市城镇户籍从业人员等。[page]

　　同时，根据广州市的规定，对于非本市城镇户籍的从业人员，用人单位(个体经济组织除外)可以自主选择参加基本医疗保险，也可以选择整体参加"住院保险"。程女士所在的单位就是选择了后者。

　　"住院保险"普通门诊费用不报销

　　通过比较，我们可以把"住院保险"看作是"基本医疗保险"的"缩减版"。两者的最大区别就在于门诊费用分担上，住院保险参保人员的普通(急)门诊医疗费用全部需要由个人自行解决，而基本医疗保险参保人员则可以在规定范围内予以报销。至于住院费用、特定门诊和重大疾病医疗补助金等待遇，两者基本上是相同的。

　　【商业医疗保险可作补充】

　　通过上面的分析我们看到，虽然基本医疗保险或住院保险在住院、重大疾病方面的保障也高达近30万元，但实际上，参保人员还是需要自己负担不少门诊费用、目录外医疗费用以及自付费用，这些自费项目基本上占到了实际医疗费用的40%左右。

　　保险专家建议，这40%的医疗费用差额，可以通过个人投保商业医疗保险或单位投保团体医疗保险来弥补。

　　【个人医疗保险】

　　我们日常的医疗费用，主要支出项目是普通门(急)诊费用、基本住院费用、重大疾病(或手术)费用等三部分。所以，制订医疗保险计划时，也是重点考虑这几方面的保障。

　　推荐组合：基本医保+终身医疗险+重大疾病险+意外医疗险

　　终身医疗险更保晚年健康

　　我们一生中的医疗费用支出有一个明显的曲线，大部分的疾病在生命最后十年发生，即80%的医疗费是使用在60岁之后的。所以，增加一份终身医疗险，既可以补充社保上述的不足之处，又可以更好地照顾到60岁以后的健康支出。

　　这类产品一般都提供住院津贴、重症监护津贴、手术津贴等费用，可以弥补基本医保的起付线、自付比例和超范围的用药等;到老年后，门诊医疗费用增多时，每年还特地增加4000-5000元的费用。

　　目前广州市场上的这类产品有中国人寿的"关爱一生"、太平人寿的"高诊无忧"、友邦保险的"康福"、信诚人寿的"心聆一生"等。

　　重疾险保障"重大"的疾病

　　有些重大疾病需要花费更多的医疗费，比如说器官移植、长期瘫痪等，靠基本医保和终身医疗险两个险种的组合依然不够。所以，在经济状况允许的情况下，可以再投保一份重疾险。

　　广州市场上几乎各家保险公司都有推出重疾险，条款虽然各不相同，但保障水平其实相差并不大。[page]

　　意外医疗也不能少

　　我们通常所说的意外伤害残疾保险，只有"身故"或"残疾"两项保险责任，客户因意外事故住院所产生的医疗费用，保险公司并不承担。因此，只有再附加一份意外医疗保险，才能在保险公司"报销"因意外伤害而花去的医疗费用。

　　这类产品一般都是附加险种，保障期限为一年，保费便宜，大约100-200元，就可以提供最高10000元的意外医疗费用。

　　【团体医疗险】

　　其实，投保团体医疗保险，更能花小钱办大事，弥补程女士单位公医改革后的医疗费差距。

　　市场上几乎每家人寿保险公司都开展了团体保险业务，大多数都提供医疗保障服务。只要是合法存在的团体，例如公司、协会、甚至单位的某个部门，总人数在5-8人以上，就可以投保。保障期限通常是一年，员工离职后就不再享受相应的保险待遇。

　　与个险一样，团险主要也是提供住院、大病医疗方面的保障，因此，为了避免与基本医保重复，最好选择能覆盖医保目录以外的保险方案。比如太平洋安泰人寿的"员工福利保障计划"，每人每月缴费约50元，就可以享受每次8000元左右的住院费，以及相应额度的重大疾病等其他保障，基本上可以覆盖医保的自费部分。