2009级学生医疗保险指南

　　根据近年来的社会调查，重大意外伤害事故和危重疾病的发生概率在年轻人中呈逐年上升趋势，且社会医疗费用每年将有10%-15%的上涨幅度。由于上述现象的发生往往造成高额赔偿和高额医疗费用的发生，所以给家庭带来了巨大的经济损失和精神压力。

　　通过分析，学生在学习和生活中主要面临如下问题：

　　l、社会快速发展带来的未知因素;

　　2、社会竞争日趋激烈，增大了学习压力;

　　3、活泼好动，思维活跃，不确定因素多;

　　4、生活节奏加快;

　　5、饮食结构及食品卫生问题;

　　6、止处于成长阶段，无经济收入，在发生伤害和医疗保障需求时完全依赖家长担负。

　　一、学生医疗保险相关参照文件

　　为保障广大学生的基本医疗保险权益，完善基本医疗保险制度，建立健全社会医疗保障体系，促进社会和谐，根据《国务院关于开展城镇居民基本医疗保险试点的指导意见》(国发[2007]20号)，结合本市实际，相继制定并出台了如下规定：天津市人民政府《关于印发天津市城镇居民基本医疗保险暂行规定的通知》(津政发[2007]64号)及其配套规定;市劳动保障局、市教委《关于学生儿童参加城镇居民基本医疗保险有关问题的通知》(津劳社局发[2008]31号);市劳动保障局《关于学生儿童参加城镇居民基本医疗保险有关问题处理意见的通知》(津劳社局发[2008]51号);市劳动保障局、市教委、市财政局《关于建立学生意外伤害附加保险制度有关问题的通知》(津劳社局发[2008]14号);市劳动保障局、市教委《关于印发天津市学生意外伤害附加保险实施细则的通知》(津劳社局发[2008]87号)。旨在做好学生的医疗和安全保护工作，减轻学校和学生的经济负担。

　　二、社保和商业保险互相补充，提高保障水平

　　由于目前天津市城镇居民基本医疗保险和意外伤害附加保险具有的“广覆盖、低保障”特点，造成参保学生发生的意外及疾病医疗费用仍有较大比例需要个人自付。为了给学生提供更好的保障，由社会保险和商业保险进行互补，可以最大限度地缓解学生在发生重大意外伤害事故或危重疾病时给家庭带来了巨大的经济损失和精神压力，解除后顾之忧。

　　(1) 社保附加意外伤害保险最高保额3000元，原商业意外保险最高保额5500元，还有2500元的保额不足需要补充;

　　(2) 社保住院医疗保险报销比例为55%，剔除自费增负后，报销比例就更低了，而商业保险住院医疗报销比例分段后，合理费用支出越多报销比例越高，在社保报销后，凭分割单和收据红联再在补充保险报销，最高报销比例可达到96%;

　　(3) 学生疾病门(急)诊有社保报销，800至3000元部分报销30%，只能解决小病小灾的情况，比如有学生突发心脏病身故的时候，意外身故责任不包括疾病身故，所以不能赔付。因此，商业补充学生医疗保险特别新增了疾病身故责任一万元，使学生家庭得到补偿。

　　(4) 学生意外伤害导致身故或伤残时，社保最高赔付三万元，如果是在学校或学校组织的活动中发生事故，三万元并不能解决问题，而商业保险补充保险方案增加保额一万元，合计四万元赔偿金，就能减轻家长的负担，降低学生风险。

　　天津市城镇居民基本医疗保险责任

　　保险责任门诊医疗城镇医疗附加意外伤害

　　意外医疗意外残疾意外身故

　　合理费用限额3000元180000元3000元四级伤残：10000元30000元

　　三级伤残：15000元

　　二级伤残：20000元

　　一级伤残：25000元

　　起付标准800元三级医院：500元无无无

　　二级医院：300元

　　一级医院：0元

　　报销比例30%三级医院：55%80%100%100%

　　二级医院：60%

　　一级医院：65%

　　保险期限每年9月1日生效至次年8月31日止

　　保险费50元/年

　　(根据相关规定统一投保)

　　商业保险责任

　　(与城镇居民基本医疗保险同时投保，此保险在自愿原则下，采取入学时先行收取保费，入学后根据本人需求可退保的办理办法)

　　保险责任附加住院医疗意外伤害疾病身故[page]

　　意外医疗意外残疾意外身故

　　保险金额30000元3000元在校内或学校组织的活动造成意外的，最高赔付50000元10000元

　　在校外或非学校组织的活动造成意外的，最高赔付10000元

　　起付标准无无无无无

　　报销比例1000元(含1000元)以下部分：55%90%第七级：10%100%100%

　　第六级：15%

　　1000元以上至5000元的部分：60% 第五级：20%

　　第四级：30%

　　5000元以上至10000元的部分：70% 第三级：50%

　　10000元以上至30000元的部分：80% 第二级：75%

　　30000元以上部分：90%第一级：100%

　　保险期限从新生入学日零时生效至次年对应日零时止

　　保险费50元/年

　　投保示例一：疾病住院医疗

　　2008年9月1日，某学生在学校同时参加了天津市城镇居民基本医疗保险、意外伤害附加保险和商业保险。2008年12月16日，该学生在家中突感不适，到医院就诊后确诊为白血病，之后该学生在中国医学科学院血液病医院住院治疗直至康复出院。住院期间共计发生医疗费用180000万元， 符合社保诊疗目录的医疗费共计140000元(已剔除自费、增负部分40000元)，该学生可获得以下赔偿：

　　赔偿项目免陪额赔偿比例赔偿金额

　　1、天津市城镇居民基本医疗保险赔付部分50055%76725

　　2、商业保险公司赔付部分1000元(含1000元)以下部分055%550

　　1000元以上至5000元的部分060%2400

　　5000元以上至10000元的部分070%3500

　　10000元以上至30000元的部分080%16000

　　30000元以上部分090%18000

　　合计- -- -126725

　　计算过程说明：

　　1、天津市城镇居民基本医疗保险赔付部分，计算方法如下：[page]

　　(180000-40000-500)*55%=76725元

　　2、商业保险公司赔付部分，计算方法如下：

　　(180000-40000-76725)=63275元，属于商业保险赔付部分：

　　其中，1000元(含1000元)以下部分：1000*55%=550元;

　　1000元以上至5000元的部分：(5000-1000)*60%=2400元;

　　5000元以上至10000元的部分：(10000-5000)*70%=3500元;

　　10000元以上至30000元的部分：(30000-10000)*80%=16000元;

　　30000元以上部分：(63275-30000)*90%=29947.5-2397.5=27550元;

　　由于商业保险的住院医疗保险金额为50000元，因此商业保险最高赔付50000元。

　　3、该学生获得各项保险金赔付共计126725元，其中：天津市城镇居民基本医疗保险赔付76725元;商业保险赔付50000元。

　　注：城镇居民基本医疗祝愿保险个人垫付的情况下，可由商业保险公司代为办理报销手续。

　　投保示例二：意外伤害门(急)诊医疗

　　2008年9月1日，某学生在学校同时参加了天津市城镇居民基本医疗保险、意外伤害附加保险和商业保险。2008年10月2日，，该学生在从家到学校上学途中不幸遭遇交通事故造成左腿粉碎性骨折，之后该学生被送往天津医院进行抢救，经急诊和住院治疗直至康复出院。治疗期间发生急诊医疗费用6000元、住院医疗费用20000元，符合社保诊疗目录的医疗费用为急诊医疗费用5200元(已剔除自费、增负部分800元)、住院医疗费用17000元， (已剔除自费、增负部分3000元)，该学生可获得以下赔偿：

　　赔偿项目免陪额赔偿比例赔偿金额

　　1、天津市城镇居民基本医疗保险赔付部分(急诊部分)0100%4000

　　2、天津市城镇居民基本医疗保险赔付部分(住院部分)055%9350

　　3、商业保险公司赔付部分(急诊部分)0100%3000

　　4、商业保险公司赔付部分(住院部分)1000元(含1000元)以下部分055%550

　　1000元以上至5000元的部分060%2400[page]

　　5000元以上至10000元的部分070%595

　　合计- -- -19895

　　计算过程说明：

　　1、天津市城镇居民基本医疗保险赔付部分(急诊部分)，计算方法如下：

　　(6000-800)*100%=5200元，由于社保的赔付上限为4000元，因此最高赔付4000元。

　　2、天津市城镇居民基本医疗保险赔付部分(住院部分)，计算方法如下：

　　(20000-3000)*55%=9350元

　　3、商业保险公司赔付部分(急诊部分)，计算方法如下：

　　(6000-800-4000)*100%=1200元;

　　(20000-3000-9350)*100%=7650元;

　　意外医疗保险金额为3000元，因此最高赔付3000元。

　　4、商业保险公司赔付部分(住院部分)，计算方法如下：

　　(20000-3000-9350-1800)=5850元，属于商业保险赔付部分：

　　其中，1000元(含1000元)以下部分：1000*55%=550元;

　　1000元以上至5000元的部分：(5000-1000)*60%=2400元;

　　5000元以上至10000元的部分：(5850-5000)*70%=595元;

　　商业保险住院医疗保险责任赔付3545元。

　　5、该学生获得各项保险金赔付共计19895元，其中：天津市城镇居民基本医疗保险赔付13350元;商业保险赔付6545元。

　　注：城镇居民基本医疗祝愿保险个人垫付的情况下，可由商业保险公司代为办理报销手续。

　　保费缴纳：

　　序号类别学制总额说明

　　1高职3+22年200(社保50元/年+商业保险50元/年)×2年

　　2本科4年400(社保50元/年+商业保险50元/年)×4年

　　3本科5年500(社保50元/年+商业保险50元/年)×5年

　　4研究生2年半250(社保50元/年+商业保险50元/年)×2.5年

　　报案时间：为了使参保人员得到高效的理赔服务，在出险后五日内应及时向我公司报案。[page]

　　保险公司报案电话：95590、58999992;

　　理赔流程：(自收到完整的理赔材料后，10-20个工作日内支付赔款)

　　接受报案→每周周四中午12：30—14：30在宿舍管理科会议室为同学们办理索赔等保险相关事宜→理赔核算→支付赔款

　　保险金申请所需材料：

　　(一)意外身故、残疾、烧伤

　　1.保险单或保险凭证(团单可为复印件);(我方提供)

　　2.保险金给付申请;

　　3.被保险人身份证明;

　　4.受益人身份证明;

　　5.受益人与被保险人关系证明;

　　6.被保险人死亡证明、验尸报告、法医鉴定书;

　　7.被保险人户籍注销证明;

　　8.被保险人残疾或烧伤鉴定书;

　　9.交通事故责任认定书及调解书;

　　10.如授权他人代理理赔事宜，须填写《授权委托书》;

　　11.与事故相关的其它证明材料。

　　(二)意外医疗和住院医疗

　　1.保险单或保险凭证(团单可为复印件);(我方提供)

　　2.保险金给付申请;

　　3.被保险人身份证明;

　　4.就诊医院诊断证明;

　　5.原始收据(机打红、蓝色收据同时提供);

　　6.门诊病历(住院提供住院病历);

　　7.门诊处方;

　　8.门诊清单(住院提供住院总明细);

　　9.如有其它保险补偿，提供相关证明，上述单据可提供复印件。