海南经济特区医疗保险待遇的给付程序

　　【具体办理地点】

　　省社会保险事业局医疗保险部门

　　【办理条件】

　　本局医疗保险部门负责医疗保险基金个人帐户、共济帐户分流。个人帐户分两种办法管理：对已办理医疗保险个人帐户IC卡的参保人(海府地区具有办卡条件的在职人员、退休人员)，其个人帐户金额划入IC卡帐户，由其自行管理，节余滚存，超支不补；对因居住地、工作地等原因不具备办IC卡条件的参保人，其个人帐户由本局代为管理，由单位或个人持单据前来报销。共济帐户统一由本局统筹管理，用于支付医疗保险参保人住院、紧急抢救(治疗)的大部分费用。

　　【办理材料】

　　1、定点医疗机构医疗费用汇总表。

　　2、基本医疗住院费用明细表。

　　3、基本医疗特殊病种门诊费用明细表。

　　4、公务员医疗补助费用明细表。

　　5、其他应提供的材料。

　　【办理依据】

　　1、海南省城镇从业人员基本医疗保险条例(海南省人民代表大会常务委员会公告第83号2011年9月28日)；

　　2、海南省城镇从业人员基本医疗保险条例实施细则(海南省人民政府令第235号2012年1月10日)；

　　3、关于印发海南省公务员医疗补助办法的通知(琼府[2013]30号2013年5月29日)；

　　4、关于印发海南省城镇从业人员基本医疗保险门诊特殊疾病管理办法的通知(琼人社发[2015]3号)。

　　【办理流程】

　　IC卡个人帐户划入与使用程序：

　　一、收到参保人的医疗保险费；

　　二、医疗保险管理部门根据银行提供的发卡名单和掌握的持卡人参保资料提供的年龄段，按相应比例计算其缴费当月的个人帐户记入金额；

　　三、按发卡行(工行、农行、建行、交行四大专业银行)IC卡帐户归属划分出各参保人个人帐户应划入的银行，分别类总，计算出各行应划入金额；

　　四、开具银行转帐单，交基金管理部门办理转帐，并将个人帐目明细资料传盘给发卡银行，由其具体负责将每笔金额分划入持卡参保人的IC卡帐户；

　　五、持卡参保人应持IC卡到发卡行的圈存点去“圈存”，即把帐户的金额“读”到IC卡中(第一次“圈存”还应重新设置密码)，这样储存了帐户金额的IC卡才能用于门诊、购药、支付住院或者紧急救治费用中就由个人负担的部分。

　　非IC卡个人帐户支付程序：

　　一、医疗保险管理部门受理非持卡参保人个人帐户报销业务；

　　二、不持有IC卡的参保人在门诊就医时，先由本人垫付医疗费，事后将医疗费用单据交单位，由单位定期前来申请报销；

　　三、医疗保险管理部门审核用人单位报来的医疗费用单据,符合规定的给予报销，个人报销金额的上限为本人个人帐户当时的滚存累计数，超支不补、节余滚存；

　　四、如果单位确因不便前来报销的，可向我局申请定期将本单位个人帐户款划回，同意划回的,在每月收到保费后给予划入。

　　共济帐户支付程序：

　　一、医疗保险管理部门受理在职、离退休参保患者住院或者紧急救治，离休人员门诊医疗费报销申请；

　　二、医疗保险患者在医疗保险定点医院住院或者紧急救治，所患疾病属于医疗保险病种目录所列病种的，在办理规定的手续和镇写有关材料后，由定点医院直接收治，住院病人须垫付一定的医疗费用，出院计算时按规定分担比例个人应负担的费用，在垫付医疗费用中冲销，多退少补；

　　三、患者所患疾病不属于医疗保险病种目录所列病种，但确需住院治疗的，采取“先治疗、后申请”的作法，由患者或指定人持诊疗手册、疾病证明材料、医疗费用单据向我局申请，经同意的可由共济帐户报销；

　　四、审核定点医院在申请核销医疗费用时，应审核病员住院通知书、预付单、结算汇总表、收费明细卡、贵重药品申请表、特殊治疗(检查)申请表、离休人员医疗保险门诊医疗使用处方等有关材料；

　　五、在收到上述材料后一周内，将申报金额的70%先行拨付给医院作为周转金；

　　六、审核上报材料，逐项澄清，剔除不应由共济帐户支付的部分，核算出实际应由共济帐户支付的金额，冲减已付给定点医院的70%,多退少补；

　　七、如属实行定额预算的定点医院，应每月10日前将上月医疗保险患者住院治疗情况登记表报送我局,我局于20日前将每月定额的90%拨给定点医院,预留10%作年终考核时的奖罚额度(年终考核优良以上的，全额奖励；年终考核合格的，支付50%；未达到合格标准，全额扣除)，另外，合理超支费用经严格审查予以支付；

　　八、对留居省外的离退休人员医疗费实行定额管理，根据上一年度我省离退休人员平均医疗费支出为定额：离休人员医疗费用在定额内的全部报销，超支部分报销80%，自负20%，节余部分奖励80%(其中60%现金奖励，20%滚存)；退休人员医疗费用在定额内的全部报销，超支部分报销50%，自负50%，节余部分奖励50%；

　　九、对省外就医的转诊(由我局审批同意)、出差(不包括出差港澳地区及出国)、休假、派驻人员实行单病种总量控制,以我省三级医院上年度治疗该病种的最高医疗费的平均数确定该病种医疗费总量的标准，审核医疗费总量不超标准的，按规定比例确定共济帐户支付的费用；

　　十、在省内异地(非海府地区)就医的参保患者，发生的医疗费用先由病人或其用人单位垫付，事后持诊疗手册、疾病证明材料、医疗费用单据与我局结算,凡符合共济帐户支付规定的，由共济帐户支付。

　　受理参保患者特殊困难补助申请，凡一上年度个人负担的符合规定的医疗费总额占上年度本人缴费工资总额的40%以上,影响基本生活水平的,可以申请特殊困难补助,但在同一年度内再次提出申请的，计算个人负担的符合规定的医疗费总额不包含已支付的特殊困难补助金额。

　　【收费标准及依据】

　　不收费