伍**与中国**有限公司佛山中心支公司人身保险合同纠纷上诉案

　　广东省佛山市中级人民法院

　　民事判决书

　　(2004)佛中法民二终字第717号

　　上诉人(原审原告)伍星旗，男，汉族，1963年10月22日出生，住所地佛山市禅城区汾宁路4号。

　　委托代理人汤燕南，广东源浩律师事务所律师。

　　委托代理人陈省贵，广东源浩律师事务所职员。

　　被上诉人(原审被告)中国平安人寿保险股份有限公司佛山中心支公司，住所地佛山市禅城区季华五路11号。

　　负责人陶波，总经理。

　　委托代理人李晖，广东金联律师事务所律师。

　　委托代理人吴燕升，广东金联律师事务所实习律师。

　　上诉人伍星旗为与被上诉人中国平安人寿保险股份有限公司佛山中心支公司(以下简称保险公司)因人身保险合同纠纷一案，不服广东省佛山市禅城区人民法院(2004)佛禅法民二初字第21号民事判决，向本院提起上诉。本院于2004年7月14日受理后，依法组成合议庭于同年7月29日公开进行了法庭调查。上诉人伍星旗的委托代理人汤燕南，被上诉人保险公司的委托代理人李晖到庭参加了诉讼，本案现已审理终结。

　　本院经审理查明：保险公司于2003年7月11日向伍星旗出具的№1617380保险单记载如下主要内容：

　　保险合同号：P047200000377463 保险合同生效日：1997年3月31日

　　投保人：伍星旗，男，1963年10月22日生，证件号码：440601196310221211

　　被保险人：伍星旗，男，1963年10月22日生，证件号码：440601196310221211

　　生存受益人：伍星旗 100% 身故受益人：法定 100%

　　保险项目 保险期间 交费年期 保险金额/份数/档次 保险费 生效日期

　　投保主险 平安长寿 终身 20年 10000元 756元 1997年3月31日

　　保额(元)/档次 保险费

　　一年期附加短险 意外伤害 20000元 80元

　　扩展医疗 10000元 60元

　　合计年缴保费 捌佰玖拾陆圆整(RMB896.00)

　　保险公司于2003年5月26日向伍星旗出具的№722538保险单记载如下主要内容：

　　保险合同号：P047200001719086 保险合同生效日：2003年5月6日

　　投保人：伍星旗，男，1963年10月22日生，证件号码：440601196310221211

　　被保险人：伍星旗，男，1963年10月22日生，证件号码：440601196310221211

　　生存受益人：伍星旗 100% 身故受益人：梁美珍 100%

　　保险项目 保险期间 交费年期 保险金额/份数/档次 保险费[page]

　　投保主险 幸福(A) 10年 10年 20000元 980元

　　附加寿险 男性重疾 10年 10年 20000元 1600元

　　保额(元)/档次 保险费

　　一年期附加短险 附加意外 20000 70元

　　意外医疗 20000 207元

　　合计年缴保费 贰仟捌佰伍拾柒圆整(RMB2857.00)

　　保险公司于2003年7月8日向伍星旗出具的保险单记载如下主要内容：

　　保险合同号：P047200001799612 保险合同生效日：2003年7月8日

　　投保人：伍星旗，男，1963年10月22日生，证件号码：440601196310221211

　　被保险人：伍星旗，男，1963年10月22日生，证件号码：440601196310221211

　　生存受益人：伍星旗 100% 身故受益人：梁美珍 100%

　　保险项目 保险期间 交费年期 保险金额/份数/档次 保险费

　　投保主险 意外伤害 1年 1年 50000元 1850元

　　合计年缴保费 壹仟捌佰伍拾圆整(RMB1850.00)

　　在有效的保险期间内，伍星旗右眼于2003年8月11日至2003年8月14日遭受了穿孔伤并化学伤，在佛山市第一人民医院进行手术和治疗，共支付医疗费 10596元。经佛山市人民检察院法医门诊鉴定，伍星旗的损伤符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级第十六款的规定。伍星旗于2003年9月 5日向保险公司申请赔偿，保险公司出具理赔决定书，认为：伍星旗不能提供受伤的具体地点，不能提供当时知情人的联系方式，虽经多方努力，仍未核实到有利于伍星旗主张之意外伤害的证据，而目前伍星旗又不能提供充分证据证明2003年8月14日在去广西途中受伤的事实经过，现有的申请不符合有关保险条款的规定，因此保险公司无法对此次责任事故的保险责任进行认定。现将理赔资料悉数退还，待补充新的证据后再受理。

　　因保险公司拒赔，伍星旗遂向原审法院起诉，请求判令保险公司支付各种保险金合计236496元，承担本案的诉讼费用。

　　在保险公司理赔过程中，伍星旗已向保险公司的工作人员就其遭受伤害的时间、地点及具体经过等作详细陈述。伍星旗和保险公司在二审诉讼期间均确认在伍星旗在投保上述三种保险之前右眼正常，伤害事实发生于有效的保险期间。

　　案经原审法院审理认为：伍星旗与保险公司签订的人身保险合同符合法律规定，是双方的真实意思表示，为有效合同。合同约定，保险公司承担保险赔偿责任以伍星旗遭受意外伤害为前提。伍星旗提交的证据只证明其右眼受伤害的结果，未证明意外事实，保险公司的主张显然是以伍星旗主观上存在故意(包括直接故意和间接故意)为由否认意外事实。关于由谁对伍星旗的意外伤害承担证明责任的问题虽然保险公司相对于伍星旗而言具有财力、人力上的优势，但由于伍星旗亲身经历和感知了意外伤害的环境和致害物体，更接近意外伤害事实，因而比保险公司具有更强的举证能力，依照《最高人民法院关于民事诉讼证据的若干规定》第七条的规定，当事人应对其遭受意外伤害的致害物体、伤害地点承担举证责任，另一方当事人则应对致害物体与伤害结果承担举证责任。考虑双方使用的合同是保险公司提供的格式条款，且订立合同时保险公司未向伍星旗就意外伤害发生后申请保险金的有关事项作特别提示，又顾及伍星旗的眼伤是经两次意外并经治疗而渐进形成，其未能在意外发生时即意识到举证责任的承担也属情理之中，根据诚实信用原则，伍星旗眼伤的致害物体及伤害地点的证明责任又应由保险公司承担。但是，同样是基于诚实信用原则，伍星旗不能因此而免除其对致害物体及伤害地点的主张责任，对致害物体及伤害地点的主张判断不属其申请保险金时的能力限制范围，只有伍星旗对致害物体为何物、伤害地点在何处提出了主张，保险公司才能从不同角度对伍星旗所受的意外伤害承担举证责任，否则将加大保险公司的举证难度，妨碍保险公司举证责任的承担。由于伍星旗在本案中未尽其主张责任，违背了诚实信用原则，其诉讼请求应不予支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第六十四条、《中华人民共和国合同法》第六条的规定，判决：驳回伍星旗对保险公司的诉讼请求。案件受理费6058元，由伍星旗承担。[page]

　　上诉人伍星旗不服原判，上诉称：根据《民事诉讼法》以及最高人民法院的有关司法解释，伍星旗一审中提供的证据已经证明保险公司应对伍星旗遭受的伤害进行理赔。保险公司所举证据不能证明其抗辩理由。请求二审法院判决：一、撤销(2004)佛禅法民二初字第21号《民事判决书》的判决。二、保险公司支付平安意外伤残保险金150000元给伍星旗。三、保险公司支付平安意外残疾保险金60000元给伍星旗。四、保险公司支付幸福(A)附加意外伤害保险金6000 元给伍星旗。五、保险公司支付平安长寿附加意外伤害保险金10000元给伍星旗。六、保险公司支付幸福(A)附加意外伤害医疗保险金10496元给伍星旗。七、全部一、二审诉讼费用由保险公司承担。

　　上诉人伍星旗在二审期间提供了9份财产保险合同。

　　被上诉人保险公司答辩称：伍星旗的上诉状没有对原审判决认定事实、适用法律部分提出具体质疑，伍星旗只是在形式上提起上诉，并没有对原审判决提出意见，故保险公司难以进行答辩。原审法院认定事实清楚，适用法律正确，伍星旗受到伤害，但是其未能有效证明其伤害是由意外导致的，伍星旗的致害地点、原因的举证责任必须由其负责，但伍星旗没有尽到举证责任，故应承担由其举证不能的责任。请求二审法院维持原判。

　　被上诉人保险公司在二审期间没有提供新证据。

　　本院认为：双方当事人对伍星旗与保险公司签订的人身保险合同的效力及伍星旗右眼在有效的保险合同期间内受到伤害的事实均没有异议，本院予以确认。

　　伍星旗在伤害事故发生后，已依保险合同的约定向保险公司申请赔偿，并在保险公司工作人员进行理赔核实时详细陈述了其伤害发生的时间、地点、具体经过等事实，也提供了法医门诊出具的其损伤符合《人身保险残疾程度与保险金给付比例表》第四级第十六款的规定的证明材料，根据《中华人民共和国保险法》(2002 修正)第二十三条，伍星旗在申请赔偿时应承担的举证责任已经完成。保险公司在受理了伍星旗的赔偿申请后，依法应审查伍星旗的赔偿申请是否属于其保险条款中的责任免除的范围，若不存在保险条款中责任免除的情形，则应依法对伍星旗的赔偿申请给予理赔，而不是拒赔。保险公司主张责任免除，根据最高人民法院《关于民事诉讼证据的若干规定》第七条的规定，应承担相应的举证责任。保险公司未依法举证，对其免责的主张，本院不予支持。根据双方确立的保险合同及保险公司公开公布的有关保险条款，本院确定保险公司应付伍星旗的保险赔款为：

　　险种 保额 赔付率 应付保费[page]

　　平安长寿附加意外伤害 20000元 50% 10000元

　　幸福(A) 男性重疾 200000元 30% 60000元

　　附加意外 20000元 30% 6000元

　　意外医疗 20000元 实际支付10596元扣除100元 10496元

　　意外伤害 500000元 30% 150000元

　　合计 236496元

　　若保险公司认为伍星旗的损害不属于意外伤害，而是其他原因产生的，这并不影响保险公司依法作出赔偿后，在主动调查并查明事实真相的情况下，以《中华人民共和国保险法》第二十八条第二款、第六十七条的规定为依据确定行为性质的基础上，根据《中华人民共和国保险法》第二十八条第四款、第一百三十八条的规定，通过有关部门追究相关行为人的责任。

　　综上所述，原审判决认定事实清楚，但由于举证责任的分配不公，导致处理不妥，本院依法予以改判。伍星旗上诉请求合法有据，本院予以支持。依照《中华人民共和国民事诉讼法》第一百五十三条第一款第(二)项的规定，判决如下：

　　一、撤销广东省佛山市禅城区人民法院(2004)佛禅法民二初字第21号民事判决。

　　二、中国平安人寿保险股份有限公司佛山中心支公司应于本判决发生法律效力之日起十日内支付保险金共236496元给伍星旗。逾期履行，则按中国人民银行规定的同期贷款利率加倍计付迟延履行期间的债务利息。

　　一、二审案件受理费各6058元，均由中国平安人寿保险股份有限公司佛山中心支公司承担。因上述费用已由伍星旗预交，故中国平安人寿保险股份有限公司佛山中心支公司应将需承担的费用在履行上述判决确定的债务时一并迳付伍星旗，一、二审法院均不再作收退。

　　本判决为终审判决。

　　审 判 长 黄 烈 生

　　代理审判员 周 珊

　　代理审判员 叶 仲

　　二○○四年八月七日

　　书 记 员 钟 焕 英