新《保险法》对投保人理赔的影响

　　常听人说保险“投保容易、理赔难”。新《保险法》生效前，发生保险事故后，投保人向保险人申请理赔，往往会受到各种各样的阻碍。其中原因，既和投保人不了解理赔申请程序和准备理赔文件有关，也和保险公司理赔流程和理念有关。但不可否认的是，旧《保险法》中关于保险理赔程序设计的缺陷和模糊是理赔难的主要原因之一。新《保险法》对旧《保险法》的理赔规定进行了扬弃，重新设计了保险理赔程序，这也是本次《保险法》修改后的主要亮点之一。

　　首先，《保险法》的立法者和保险法律体系的设计者意识到，在整个保险体系中(尤其在人寿保险中)，最应到受到保护的是投保人。保险投保人与其他保险参与人相比，无论从知识角度，还是资信角度都处于劣势地位，更由于人寿保险的保险对象是人的寿命与健康，故而与投保人的人身权益密切相关。为平衡投保人与保险人在保险理赔中的关系，本次修改后的《保险法》做出了有利于投保人的理赔法律设计，使投保人申请理赔更加容易。

　　其次，保险理赔程序和流程更明确、更容易操作，而且更加人性化。比如，“保险事故发生后，按照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时，投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料。”(《保险法》第22条第一款)。请大家注意“按照保险合同”、“所能提供的”、“有关的证明和资料”三个语句。以往，保险人利用《保险法》理赔规定的模糊，设置障碍，要求保险理赔时提供许多的文件、证明等，更有甚者，故意以此刁难投保人和被保险人正常理赔申请。在新《保险法》的设计中，投保人依据保险合同的约定组织递交保险申请理赔文件;同时，对某些投保人因客观障碍无法取得的文件，可以向保险人说明无法取得的原因。保险人受理保险理赔，要求投保人提供与确认保险事故的性质、原因等无关的文件和资料，投保人可以拒绝。另外，保险人如要求投保人提供保险合同约定外的文件和资料，除非特别必要，如身份证明文件等，投保人也可以拒绝提供。

　　再次，保险理赔程序量化，易于理赔申请人操作。

　　为便于大家直观地了解保险理赔程序，笔者依据《保险法》的规定，按时间点模拟一次保险理赔过程。如果发生保险事故，大家可以按这个流程向保险公司申请理赔。

　　起点：投保人与保险人签订保险合同，约定的保险事故在保险期间发生。

　　第一步，通知。即将保险事故发生的事实(情况)通知保险人。通知的时间为保险合同约定期限。通知的方式以迅捷的方式为宜，如：电话、电子邮件，当然也不排除传统的书面通知，具体视保险合同的约定确定。[page]

　　第二步，提供保险事故的情况。申请保险理赔，需要向保险人提供“保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”(《保险法》第22条)，也就是要求大家要提供资料和文件向保险公司申请理赔。

　　关于“损失程度”文件的提供，笔者谈一下自己的理解。在财产保险中，保险人会评估保险物的损失程度，借以确定保险金或者赔偿金的数额。为公平起见，保险物损失程度的估值工作，往往由第三方担任，即公估机构。在实践中，公估机构的聘请由保险人和投保人或者被保险人共同委托确认，公估费用一般由保险人负担。所以，“损失程度”文件的提供，投保人、被保险人或者受益人仅提供损失程度的说明即可，而不必确定损失程度的具体数额，除非保险人要求或者认可该数额。

　　第三步，保险人接到理赔申请和保险事故的相关文件后，如认为不完整，应当及时一次性通知投保人、被保险人或者受益人补足(《保险法》第22条第二款)。笔者认为，“一次性通知”，应当是书面的或者可以证明的。保险人出具一次性通知提示后，不应该改通知内容，即投保人、被保险人或者受益人按通知内容完成文件和资料补充后，视为完成理赔文件的递交，保险人不得拒绝。那么一次性通知可否更改和补充呢?笔者认为更改应当在投保人、被保险人或者受益人接到一次性通知前发出或者同时发出，“及时”应当为当时或者数日，不应拖延过长。

　　第四步，保险人收到被保险人或者受益人的赔偿或者给付保险金的请求后，应当及时做出核定(《保险法》第23条第一款)，认为属于保险事故的给予赔付，认为不属于保险责任的3日内做出拒绝通知，并说明理由(《保险法》第24条)。

　　有几个问题需要大家注意：

　　第一，被保险人或者受益人要向保险人发出理赔请求，要注意两点：1.发出理赔请求的表意必须要可以证明，如：书面请求，电话请求等;2.可以要求保险人做出收到理赔请求的证明。

　　第二，保险人接受保险报案后，应及时保险核定，除非保险合同另有约定，核定时间不得高于30日。“保险核定”指保险人对报案做出判断是否属于保险事故的工作，实践中有保险人以需要对保险事故进行核定为由，不受理保险理赔请求，刻意规避法律规定是违背法律规定的。

　　第三，保险人认为保险报案不属于保险责任，得以做出拒绝理赔，并将拒绝决定做成通知书，同时应说明理由。

　　大家注意如下几点：

　　1.拒绝理赔与拒绝通知是有区别的，拒绝理赔为保险人对被保险人或者受益人报案是否属于保险事故的认定，但此认定应(3日内)告知请求人。[page]

　　2.保险人应说明拒绝理由，这是一项法定义务，没有说明拒绝理由的保险拒赔不能成立，所以保险人在做出拒绝说明时，应保留相关证据。

　　3.拒绝赔偿或者拒绝给付保险金(《保险法》第24条)的区别。拒绝赔偿指保险人认为保险报案不属于保险责任，保险人自然不应理赔赔偿;拒绝给付保险金指保险人认为保险报案虽属于保险事故，但依《保险法》或者保险合同，此事故未达到最低赔付额，故做出拒绝给付保险金的决定及通知。

　　4.被保险人或者受益人收到拒赔(含拒绝赔偿和拒付保险金)通知后，认为不合理，可以与保险人交涉，亦可以寻求其他救济，如：投诉、诉讼等。

　　第五步，特别请广大投保人、被保险人和受益人注意保险纠纷的诉讼时效。人寿保险的诉讼时效时间为5年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算(《保险法》第26条第二款);除人寿保险外的其他保险请求赔偿或者给付保险金的诉讼时效期间为2年，自其知道或者应当知道保险事故发生之日起计算(《保险法》第26条第一款)。