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投保前身有旧伤投保后复发 法院判决照获理赔

来源:找法网 2011-03-05 10:35:24阅读数:

苏先生所在公司给员工投保健康保险后,他的旧病复发,保险公司认为旧病产生在投保之前,拒绝对他进行理赔。苏先生将保险公司起诉到法院,法院经审理确定保险条款约定不明

  苏先生所在公司给员工投保健康保险后,他的旧病复发,保险公司认为旧病产生在投保之前,拒绝对他进行理赔。苏先生将保险公司起诉到法院,法院经审理确定保险条款约定不明,按照做出有利于投保人的解释,判决保险公司对苏先生进行理赔。

  保险条款没提旧伤不理赔

   2004年5月27日,苏先生所在单位与某保险公司大连分公司签订了《员工福利团体健康保险条款》,合同中关于保险责任的第三条第三款约定:“在保险期限内,被保险人因意外伤害或者疾病在本合同指定医院住院治疗,本公司从被保险人住院的第一天起安约定的金额给付住院补贴保险金。每一保单年度给付的天数不超过约定的天数(90天或180天)。连带被保险人不享受特殊津贴保障。”而第四条第五项规定:“未经同意(急诊除外)在非定点医院就医及外埠就医,保险公司不承担保险责任。”并约定了相应的赔付比率。

  投保人旧伤复发住院百天

   苏先生是所在公司的第22序号保险人。去年6月7日,苏先生因前期工伤颈椎陈旧性骨折复发,入住大连港医院,一直到同年的9月16日。

   出院后,苏先生依据单位与保险公司签订的要求保险公司赔付住院补偿保险金5000元。但保险公司认为,根据员工福利团体健康保险规定,如果是保险公司的责任,住院一天补偿50元,但苏先生这次住院,是投保之前的颈椎陈旧性骨折复发,不属于承担保险责任范围内,而且苏先生也没有在指定医院治疗,因此做出了拒赔决定。

  法院做出有利投保人解释

   中山区法院经审理认为,保险公司依据苏先生在单位与保险公司签订的《员工福利团体健康保险条款》中关于疾病的释义,疾病是合同生效(或复效)后所患的疾病。而苏先生这次住院是颈椎陈旧性骨折复发,不应视为保险合同中所指的疾病。法院认为保险合同中对疾病的释义和关于免责条款的规定,并没有明确旧病复发不承担理赔责任。

   法院认为,根据保险法第三十条规定,对合同条款双方发生争议时,法院应做出有利于被保险人或受益人的解释,关于苏先生称入住大连港医院治疗取得了保险公司同意,保险公司表示虽然同意了,但苏先生当时打电话称因意外伤害在大连港医院进行门诊治疗,并不是因为颈椎骨折复发,但保险公司没有提供相应的证据,视为苏先生入住大连港医院治疗取得了保险公司的同意。以此来拒赔是不成立的。

   法院判决,被告保险公司赔付苏先生住院补贴保险金人民币5000元。

    

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