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撩起意外险理赔面纱

2022-05-23 11:40
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导读:
区区几十元钱,就能换来几万甚至更高的保障金额意外伤害保险给不少投保人都留下了低保费、高保额的好印象。然而,在购买意外险之后,不少投保人却发现意外险并不能完全让人
区区几十元钱,就能换来几万甚至更高的保障金额——意外伤害保险给不少投保人都留下了“低保费、高保额”的好印象。然而,在购买意外险之后,不少投保人却发现意外险并不能完全让人们免去“后顾之忧”,不是所有的意外事故都能获得全额赔偿。南京各大保险公司提醒投保人,在投保前应细读条款,并对意外险的保障功能做个全面的了解。

  意外险理赔出“意外”

  为保障出行安全,市民江先生在某保险公司投保了一份交通工具意外险,保费为一年100元,保额共计为30多万。江先生注意到,这份意外险的保障范围为“人身意外伤害责任、自驾车人身意外伤害责任、人身意外伤害医疗责任、火车轮船乘客意外伤害责任和航班班机乘客意外伤害责任”。今年五一,江先生自驾车出游时不幸出了

  车祸,被撞成小腿骨折住进医院,手术及护理等费用4万余元,需要卧床半年左右。想到自己购买了意外险,江先生感到十分庆幸。然而在与保险公司联络后,江先生却被告知,只有死亡伤残,投保人才能依据“人身意外伤害责任”向保险公司理赔。而由于自己腿部的功能并未完全丧失,只能依据“人身意外伤害医疗责任”获得1万元以下的赔付。江先生经过了解得知,如果申请人身意外伤害医疗责任赔付,还需要向保险公司提交住院诊断及各类出院之后才能出具的单据,因此,他的理赔就此搁置。

  意外险赔付“标准”多

  “目前大部分的意外险产品,还只是保障因意外而引起的死亡和伤残责任。”新华人寿南京分公司有关人士表示,短期意外险保费低廉,购买方便,但需注意的是,有的险种仅保障意外身故、有的则还包含意外伤残和意外医疗。“意外险的原则就是大数法则,每年交几十元,一旦有人出了意外,就能用大家的钱来帮忙。”中国人寿一位资深的客户经理也表示,由于“低保费、高保额”的特点,意外险赔付目前也仅能针对死亡或伤残等事故,不可能包含一切因意外所引起的费用。如果是包含意外医疗的意外险,“不仅当初花的保险费要高一些,而且这部分的医疗赔偿保额也很低,一般都在1万到3万之间。”即使是因意外而引起的死亡责任,保险公司也要按照责任来划分赔付比例。如果保险公司认为不能完全界定投保人伤害是由“意外事故”造成的,或者界定了意外事故没有按约定救治,最终投保人死亡却不能100%获赔的案例也很多。

  职业也能决定保费高低

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  此外,职业也可能是意外险赔付的一个划分标准。记者从一些公司了解到,对于意外险,职业不仅对保费的多少有影响,而且决定了保额的高低。一些意外险,甚至将高危行业“拒之门外”。记者了解到,目前各家公司都有专门的职业分类,严格地为各种职业划定了风险系数。例如,大地保险就推出了两款意外险产品“行者无疆”和“仁者无境”,首次在意外险领域提出了“危险职业”概念。据介绍,这两款意外险,对于意外身故保险金、意外残疾保险金、意外烧伤保险金和意外医疗保险金,是按照与职业类别对应的给付比例给付的,依次为一类职业100%,二类80%,三类50%,四类30%,四类以上5%。一般来说,四类职业已是危险职业,比如司机、防火员、交刑警、保安等,四类以上则是高危职业。具体说,若花上100元投保“行者无疆”,出现意外后,

  公务员、教师这些一类职业者便可拿到全额保障——意外伤害保险保障50000元,及意外医疗保险责任5000元。但四类职业即危险职业者,仅能分别获得15000元、1500元,高危职业者则更少,最多只能拿到2500元、250元。

  投保人大多不细读条款

  市民李小姐不久前被自己家的狗咬了一口,她赶紧到卫生防疫站打了狂犬疫苗,前后花了近千元。考虑到自己被狗咬了应该属于意外事故,李小姐把各种医疗费用证明送到了保险公司要求赔偿。看到李小姐出示的单据后,保险公司却表示,李小姐的意外险虽然附加了意外医疗责任,但由于狂犬疫苗不属于社保用药范围,因此只能报销治疗费用。对于这个案例,中国人寿南京分公司有关人士表示,不管是什么保险,投保人都应该弄清楚保险责任和范围。该人士表示,像李小姐这样的案例,他们也接触过不少,“实际上意外险的条款都已清清楚楚地注明了保险公司赔偿的条件。如果不懂,也可以要求保险公司帮助解释。”该人士表示,“此外,保险公司可能还会对医院、用药都有要求,这就需要市民平时多和保险公司沟通,出险后也要及时和保险公司联系。”

  意外赔付案例

  金陵晚报记者傅周艳【金陵晚报报道】意外事故发生后,也不一定按照100%赔付?对此,保险公司认为,虽然意外事故在保险合同的条款中规定,是指“外来的、非本意的、突发的、非疾病的”事故。但真正判定理赔标准时,却还要“具体问题具体分析”。记者了解到,目前大多数保险公司在进行意外险赔付时,按照“寄与度”进行按比例赔付。保险公司表示,多种意外事故导致被保险人死亡,这些原因中既有属于保险责任的、又有属于除外责任的,只有按照伤害因素对伤害结果寄与何种程度的关系,才是判断是否给付、给付多少的真实标准。记者特地从保险公司搜集了一些意外险的赔付案例。案例一:市民黎某于2000年1月投保了意外险,2000年8月,他不幸在意外事故中被工地坠下的物体击伤头部,头顶部有一挫裂伤。由于仅仅伤及头皮,黎某并未加以留意。几天之后,黎某出现发热,接着出现神经系统的症状及体征,7周后,经治疗无效死亡。保险公司表示,经病理解剖证实黎某是患乙型脑炎而死亡,属于虫媒传染病。由蚊子叮咬患者或患畜后受感染,再叮咬被保险人引起乙型脑炎,故被保险人的头部外伤与死因无关,只是恰好偶合在一起。而7至8月,正是乙型脑炎流行季节。保险公司认为,黎某的死亡原因是患乙型脑炎,属于疾病身故,与之前发生的意外没有直接联系,所以做出了拒赔的决定。案例二:市民王先生曾投保了保额2万元的长效人身意外伤害保险,一日不慎跌伤左侧胫骨,后继发伤口感染。由于处理不及时,造成左胫骨慢性化脓性骨髓炎,迁延不愈,2年后被车撞伤左侧下肢,造成左胫腓骨粉碎性骨折,手术清除死骨,骨折愈合后左下肢较右下肢缩短5厘米。案发后王先生提出给付申请,保险公司经调查,认为应按“寄与度”给付,只能给付20000×20%×30%=1200元。案例三:技术员小李是某研究所的技术骨干,一次应酬后突发剧烈头痛,经检查患有颅内动脉囊形血管瘤,治疗后痊愈出院。后因出差投保了意外险5万元,途中因急刹车,同行的几个人的头都撞到前排靠椅上,同伴仅伤到头皮,小李则不幸震破了他的血管瘤,大量出血形成脑疝,送院抢救不及死亡。保险公司调查后认为,急刹车导致的撞击力量并不大,打在健康人的脑袋上可能形不成伤害,但打在小李的脑袋上就可能出现问题。这个赔案中意外伤害因素“寄与度”占50%,尽管小李已死亡,也只能按保险金额的50%赔付。案例四:一位投保人因交通意外伤害导致脾脏破裂,大量内出血,继发失血性休克身故。保险公司认为身故是由于交通意外引起的,故全额给付保险金。[page]

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