借鉴管理式医疗 发展商业健康保险

我国商业健康保险市场发展现状

随着我国国民经济的快速发展，人们生活质量提高、健康意识明显增强，对保险以及专项医疗服务保险等险种基本上仍是空白。而且目前保险公司经营注重的是健康保险金的给付功能，忽视对客户健康状况的管理和服务，不能满足消费者全方位的健康保险需求。由于服务水平不高，造成多数身体健康的客户续保的意愿降低，健康状况不好的客户在整体健康保险客户群中比例逐渐升高，严重影响了健康险的发展。

再者，基础数据的缺乏及风险管理水平滞后也成为主要制约因素之一。由于缺乏可靠的病理统计资料，险种设计缺乏数据支持，费率厘定缺乏科学性。若费率过低，则保险人将承担巨额亏损的风险；若费率偏高，设计出的健康保险产品又将因价格上缺乏吸引力而滞销。同时，保险公司缺乏获取被保险人健康信息的渠道，难以控制风险，出现了一些被保险人不如实告知、带病投保等现象。

借鉴管理式医疗，发展我国商业健康保险市场

健康保险市场本身就存在难以解决的问题，各国在发展健康保险市场的过程中均遇到了类似困难，有关方面也进行了各种改革的尝试。其中，美国的管理式医疗取得了尤为突出的成就，对我国健康保险市场的发展具有很好的借鉴意义。

管理式医疗是以市场为导向的，其核心内容是保险公司参与医疗服务提供者的管理，它是把医疗服务的提供与提供医疗服务所需资金的供给结合起来的一种系统。管理式医疗的根本原则是要负责管理病人所需要的各种服务，并将这些服务结合起来，基本的目标是通过促进恰当有效地使用医疗服务来降低医疗费用。

因此，要想在更大程度上解决健康保险市场发展中遇到的问题，保险公司应该在事前、事中、事后介入医疗服务提供的全过程，提高医疗资源的利用效率，以获得本身的利益补偿，建立保险公司、医疗服务提供者与被保险人之间的良好制约机制。

借鉴管理式医疗的成功经验，结合我国具体特点，改变我们现有的经营模式，应从以下几点考虑：

首先，应通过对医疗服务提供者的偿付控制费用。管理式医疗对医疗服务提供者的偿付方式往往含有风险分摊和节省费用奖励机制成分，使服务提供者更多地意识到成本的概念。以对门诊主治医生的偿付方式为例，主要有薪金、固定保费、专门及住院治疗基金和按实际服务收费等。 因此，在对医生的激励上，我们可以采用固定薪金加浮动薪金的办法，如果医生的工作效率高，有助于帮助医院控制医疗费用，则可以获得固定薪金加浮动薪金，反之则只能得到固定薪金。

其次，就是发挥“守门员”的审查监督作用。管理式医疗中，对医药服务使用进行了审核，主要是在提供医疗服务之前对其恰当性进行评估，以避免浪费和对病人的潜在风险，审核标准为：所提供的服务在医疗上是必须的，所提供的医疗服务的水平是恰当的。因此，门诊主治医生就要推荐病人去不同水平的医院(医生)处就诊，以最大限度地有效利用医疗资源，避免不管大病小病一律专家门诊而造成的医疗资源配置的低效率。我们应结合考虑客户不同层次的保险需求，建立阶梯状的医院网络，寻求多层次的医疗服务提供者；具体到药物的使用上，应强化对医疗处方和各种费用单据的审核，对医疗行为实施直接监督，防止医疗服务提供者的过度供给，提高医疗资源的使用效率。

再者，保险公司也应从自身着手，完善内部建设，提高效率。从根本上说是要将先进理念与技术运用到经营管理中，并且不断从自身特点出发进行改革与创新。在这一点上，管理式医疗就充分利用了管理信息系统。有了强大的信息系统做后盾，依靠计算机系统来制定计划、解决问题、控制费用和医疗服务的使用，可以大大提高效率。保险公司可以从以下三方面进行自我完善：第一，加强信息化建设。保险公司应建立和完善与健康保险业务相适应的信息管理系统，特别是完善健康保险的核保理赔管理系统和数据统计分析系统，这是实现健康保险专业化运作的基础平台。第二，完善专业管理制度体系。建立专业的精算体系，科学厘定健康保险产品费率；建立专门的核保核赔体系；加强健康保险从业人员的资质管理。第三，增强创新意识。加强产品创新，针对不同需求设计出不同的险种。注重服务创新，在为客户提供优质保险服务的基础上，可以通过社区医院，对被保险人的医疗活动进行包括预防、咨询、介绍医生和医院等一系列服务。通过全方位、个性化的服务满足自身健康客户的医疗保健需求，增加客户的医疗保健需求，增加客户的续保意愿。保险公司拥有了强大的客户资源，反过来又可以提高与医疗机构讨价还价的能力，在保险产品定价方面占有优势，有利于健康险长期、稳健发展。[page]