论受害第三人对医疗责任保险人的直接请求权- 钱亚芳律师

医疗责任保险作为责任保险的重要分支，它以有效移转医务人员职业风险和合理赔偿受害第三人的显著功能而博得世人注目。一些发达国家早已将医疗责任险与医务人员的执业资格紧密结合，从而有效减少医疗纠纷，使医患关系处于良性发展态势。我国医疗责任保险起步较晚，因此其外在法律环境及内在品质都有尚待完善之处，在此笔者就受害第三人对医疗责任保险人的直接请求权问题略抒管见。
1对此问题的传统认识
1.1合同法层面——合同相对性原则
医疗责任保险合同从属于债法上的一种契约，有关民法关于债的一般规定也同样适合医疗责任保险合同，因此债的相对性原则对医疗责任保险合同有拘束力。
债的相对性原则最早起源于罗马法，在罗马法中，债（obligatio）被称为“法锁”（juris winelum）,指“当事人之间之羁束（Gebum-denheit）状态而言”[1]。此后逐渐演变成债法领域的重要原则，它应包括两层含义：其一是只有债的当事人，即债权人和债务人分别享有债权和承担债务；其二是债的当事人之外的第三人不能享有债权，当然也不承担债务。以此沿伸到契约，契约仅在缔约人之间发生效力；对契约外的第三人不发生效力，以此形成了合同相对性原则。按照此原则，在保险合同中，只有保险合同的当事人才能享受其中的权利和承担相应的义务，受害第三人则无法享受权利，也无须承担义务，除非法律或合同另有规定。由此可知，论及受害第三人能否根据医疗责任保险合同的内容直接向保险人提出索赔必然涉及到这合同相对性问题。
我国的理论界及相关司法实践中均承认合同相对性的存在。如果在这合同相对性的原则的支配下，因被保险人致害的第三人在医疗责任保险合同订立时并没有任何意思表示，不属于医疗责任保险合同的当事人，不能享有向保险人直接提出赔偿的请求权，而医疗责任保险人同样也不负对受害第三人直接做出赔偿的义务。
1.2保险法层面——损失填补原则
所谓损失填补原则即“无损失则无保险”，主要是指保险事故发生后，被保险人仅得按其实际所受之损害请求保险人赔偿，不得获取超过损害的利益。因为保险是分散危险和补偿损失之制度，分散危险和补偿损失是手段和目的的统一，因此损失填补原则是保险本质特征的最基本反映[2]。此原则是保险特别是财产保险领域的基本准则，医疗责任保险亦属广义的财产保险范围，也适用损失填补原则。因此，医疗责任保险人对被保险人的损失承担赔偿责任，是以损失的存在为前提条件。
显而易见，如果完全适用损失填补原则，那么保险人只有在被保险人支付受害第三人的赔偿金后，才能支付给被保险人相应的保险赔偿金，而不会向受害第三人给付保险赔偿金。在实务中，以中国人民保险公司《医疗责任保险条款》为例，其中第二十条规定被保险人向保险人提出申请赔偿时，其中提交的材料包括损失清单，这就包括被保险人因向受害第三人赔偿所引起的损失。这种将第三人的赔偿受制于被保险人的偿付能力的做法必然会引起负面效应。其一，这必然使受害第三人处于不利地位。如被保险人失去清偿能力而无法实现对受害第三人赔偿时，保险人便可以被保险人未有因赔偿而造成的损失为由，拒绝承担赔偿责任，这势必使当事人权利义务处于极不平衡的状态。其二，这使被保险人仍无法较好地从职业赔偿的困顿中解脱出来，亦未充分实现医疗责任保险应有之功能。
2 对传统认识突破必要性
按照传统理念，医疗责任保险合同不承认受害第三人对保险人的医疗责任保险金的直接请求权，而随着社会和医疗责任保险的发展，笔者认为对以上传统认识实行重大突破已是迫在眉睫之事。
2.1给予受害人对保险人直接请求权的必要性
随着我国福利性医疗模式已逐渐淡出舞台，医疗市场化已初露端倪，与之相适配的民事赔偿法律、举证规则方面的法律制度正在逐步完善，患者自我维权意识显著增强。这些因素导致医疗机构面临着沉重的职业损害赔偿责任。据中华医院管理学会对全国326所医院进行的调查结果显示，2000年全国县以上医院平均每所医院因为医疗纠纷被索赔20万元 [3]。医疗损害索赔额也不断上涨，如2001年湖北高院审结龚琦峰、龚琦凌两脑瘫儿诉该省人民医院人身损害案赔偿案，判定医院赔偿两患儿290余万元。如给予受害第三人对保险人的赔付直接请求权，则能更好地实现医疗损害赔偿社会化的根本目的，有效缓和目前较为紧张的医患关系，有利于医学科学的发展和社会稳定。
2.2给予受害人对保险人直接请求权的适法性
现代责任保险功能已发生显著变化，已逐渐由“填补被保险人因赔偿第三人所致损害”向“填补被害人之损害”发展[4]。因此，在当今责任保险理赔实务中，优先保护第三人利益原则已日益彰显。
医疗责任保险是为了缩小医务人员的赔偿较弱的赔偿能力和其承担的巨大的职业责任之间的差距，这就是说，从某种意义上医疗责任保险是为了受害第三人的索赔而存在的。因此，我们在保险实务中尤其要贯彻执行优先保护第三人利益原则，特别是在给付保险金方面，不仅禁止被保险人将责任保险金债权转让第三人以外的他人或者为第三人以外的他人支付或提供担保，而且承认责任保险的第三人对责任保险金债权享有法定的优先受偿权利[5]。而这优先保护受害第三人利益原则在医疗责任保险中显得尤其重要，这是因为就医患双方两个群体而言，患方无疑处于弱势地位，一旦受到损害，获得救济较为困难，这当然还涉及到我国医疗损害赔偿制度完善问题，在此不赘述。
笔者认为，在医疗责任保险方面体现优先保护第三人利益原则莫过于确认受害人向保险人要求给付保险金的直接请求权。这样达到加强对受害第三人的保护的目的，从而既能体现现代责任保险的宗旨，又能较好地体现法律平衡不同地位的群体，体现法律面前人人平等这应有之义。
3 对传统认识的突破
基于医疗责任保险合同在较大程度上是为了维护受害第三人的利益而存在，因此在理论及实务中出现了一些突破，总结起来主要有以下几种突破方式：
3.1由法律明文规定第三人直接请求权
法律规定受害第三人对医疗责任保险人有直接给付保险赔偿金的权利，已成为现代立法趋向。此突破方式表明，第三人对保险人的给付请求权由法律明文规定，无须依赖保险合同的约定。因此受害第三人的赔偿不再受制于保险合同当事人的意愿和被保险人的赔偿能力，能较好地实现保护受害第三人的目的。笔者认为这一种突破方式最适合医疗责任保险。[page]
3.2保险合同约定的第三人直接请求权
在法律没有规定受害第三人对保险人直接享有请求权的情况下，第三人对保险人的给付请求权必须依照保险合同约定而取得。合同的相对性并不阻止合同当事人约定第三人的权利和权益，如果合同当事人在合同项下约定保险事故发生后，受害第三人有要求保险人给付保险金的直接请求权，则第三人由此可获得此请求权。这种方式的不足之处是给予第三人直接请求权受制于保险合同当事人，而保险合同当事人往往会为自己的利益而可以不约定此项条款，最终可能导致无法落实。
3.3被保险人的权利继受
被保险人的权利继受，是指因为被保险人的债权让与或者被保险人享有的债权的法定移转，而取得被保险人的债权的法律事实。质言之，当被保险人因致害第三人而须承担赔偿责任时，被保险人可以将对保险人享有的保险金给付请求权让与受害第三人，而受害第三人在取得该权利后，可以被保险人的债权受让人的名义，直接向保险人要求给付保险赔金。但这方式也同样受制于被保险人的主观意志，效果较难确定。
3.4债权人代位权
根据债权人代位权的原理，当被保险人不能赔偿受害第三人的损失时，保险人亦未向被保险人支付保险赔偿金，第三人的损害赔偿请求权因被保险人无清偿能力，而有不能受偿的危险的，第三人以自己的名义代位被保险人请求保险人给付保险赔偿金。但此方式的实现需要满足若干要件，这也限制了第三人使用此权利的可能性，而且一旦行使代位，是否被保险人所有对抗保险人的权利都将归属于受害第三人，这显然也是值得商榷之事。
由此可知，实行法律规定医疗责任保险第三人对保险人的给付保险金直接请求权这种方式最适合我国国情。
4 完善我国现有有关法律规定
在法律实务中针对第三人的直接请求权也有所规定，但有待完善。我国保险法第五十条第一款规定“保险人对责任保险的被保险人给第三者造成的损害，可以依照法律的规定或者合同的约定，直接向该第三者赔偿保险金”。其不足之处显而易见，其一保险法将此权利列在保险人名下，即保险人可以支付赔偿亦可不支付赔偿；其二是责任保险第三人的请求权实现指向不明，如无法律规定或合同约定则保险人无法也不必要向第三人支付保险赔偿金。否则，保险人的所谓给付不能对抗被保险人。
正因为《保险法》对第三人的请求权的规定指向不明，所以我国医疗责任保险实践中很少规定受害第三人可以直接向保险人提出给付保险赔偿金的要求，如中国人民保险公司《医疗责任保险条款》中就找不到类似实施条款，这不能不说是一种缺憾。
综上所述，传统意义上受害第三人并不享有向保险人直接请求赔偿的权利，这使受害第三人的利益无法得到很好地保护，也不利于医疗责任保险功能的充分发挥。虽然我国法律界已对此问题引起一定重视，但不可否认目前对此问题的法律规制还相当滞后，因此我们除了法律明确规定受害第三人对保险人具有直接给付保险赔偿金请求权外，还应该在医疗责任保险条款中增补受害人向保险人要求给付保险金的直接请求权[6]，这样既顺应责任保险发展之趋势，又可以有力地保护相对处于弱势地位的受害第三人，从而有效缓和目前较为紧张的医患关系。


参考文献：
[1] 李宜琛．日耳曼法概论[M]．湖北：北京大学出版社，2001．31．
[3] 肖流．医疗责任保险热得起来吗[J]．医院管理论坛，2003，（2）：20．
[4] 刘宗荣．保险法[M]．台湾：台湾三民书局，1995．35．
[5] 郑玉波．民商法问题研究（二）[M]．台湾：台湾大学出版社，1984．97．
[6] 史羊栓．医疗责任保险的法律构筑[J]．中国卫生事业管理，2001，（7）：419．