个人社会保险登记表

姓名

身份证号[page]

[page]

[page]

[page]

[page]

[page]

[page]

户籍户别

□ 本市 (城镇/非城镇)户籍

□ 外省市 [page] (城镇/非城镇)户籍

联系地址

及邮政编码

省（市）[page] 市 区（县） 街道(乡镇)

居委(村) 路 弄 号 室 邮政编码

户籍地址[page]

及邮政编码

省（市） 市 区（县） 街道(乡镇)

居委(村)[page] 路 弄 号 室 邮政编码

联系电话

（固定电话）

[page]

联系电话

（移动电话）

文化程度[page]

政治面貌

[page]

个人序号

（单位人员填写）

缴费起始年月[page]

缴费基数

□ 参加城镇社会保险[page]

□ 参加小城镇社会保险

□一般人员首次缴费 □征地人员首次缴费

个人独立缴费人员还需填写以下三栏内容[page]

缴纳形式

□个体工商户及其帮工 □自由职业者

□个人差额缴费 □非全日制从业人员(小时工)

□其他[page]

缴费卡银行选择

□上海银行 □工商银行

□农业银行 □浦东发展银行

□邮政储蓄银行 □上海农村商业银行[page]

自由职业者、个体户及其帮工

医疗保险缴费比例选择

□8％ □14％

以上项目真实填写，若与实际情况不符，愿承担相关责任。[page]

本人签名（或盖章）： 填表日期： 年 月 日[page]