事故原因树

事故原因树是由法国国家安全研究所Monteau教授及其同事开发的，已在欧洲很多国家得到实际应用，并成为不少国家大学安全专业的教材。原因树的突出优点是：适合于各种文化层次的人，只需要清晰的逻辑分析，不需要专门的数学计算——像故障树分析(FTA)那样，把直接原因与管理原因自然地联系起来，能够借以找到适当的预防措施。

(1)信息收集——两种前导事件。造成伤害或损坏的前导事件有两种：惯常性前导事件和非正常性(改变或变化)前导事件。惯常性前导事件，通过非正常性质前导事件或与其相结合，在事故发生过程中起了重要作用。例如，如果有操作者进入危险区域去处理某故障(非正常前导事件)，则机械防护不充分(惯常性前导事件)可以成为引发事故的因素。

事故发生后应尽快在事故发生现场收集信息，最好由懂得操作的人或认真负责且与事故无关的人去收集信息，对操作者、受伤害者、现场目击者、一线管理监督人员进行询问，必要时进行技术调查、聘请外部专家，认伤害的发生开始追溯一层层的可导事件。

(2)构造原因树。构造原因树就是描绘出造成伤害或损坏的所有前导事件的逻辑关系和时间关系的网络，“重现”事故发生的真实图景。从诸事件的结束点——伤害或损坏开始，系统地反向追溯原因。对每个前导事件Y，都要提出下列问题：①前导事件y是哪个前导事件X直接导致的?②对y的发生，X是充分的吗?③如否，对y的发生，还有其地的前导事件(X1，X2，...，Xn)也是必要的。这组问题可以揭示出前导事件之间的三类逻辑联系，见表1。图2是一原因树实例。

(3)选择预防措施并追查潜在因素。通过综合比较造成伤害的所有前导事件，找出那些具有决定意义的前导事件，提出修 正或预防措施。选择中要注意：对靠近伤害点的措施消除危险状态的影响，而在伤害“上游”的措施则消除危险状态本身。如图7—7所示的原因树，所选择采取措施的前导事件及相应的措施是：①现场有已损坏的吊具—把损坏的吊具存于适当处，禁止使用损坏的吊具；②单独工作—列出需工人完成的工作任务，根据任务安排人力；③任务紧急—确定工作中的轻重缓急。

应当了解，所发现的事故因素，是更一般的一个因素的一个表现形式，它还可能以别的形式在其他地方出现。这个更一般的因素，称为“潜在事故因素”。例如上述①、②、③的潜在事故因素分别是：④—现场有已损坏的工具；⑤—不适当的工作组织；⑥一没有工作计划。

然后，在一个范围内(如车间、工地)追查所有这三种潜在因素的表现，或者分别针对潜在事故因素，追查它在所有地方的表现形式，然后采取改进措施，达到“事先”预防的目的。