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张某诉保险公司保险合同纠纷案

来源:找法网 2009-11-29 16:55:48阅读数:

2005年8月28日,在新学期开学之时,原告为其在海口某中初三(1)班读书的儿子张海峰购买学生、幼儿平安保险,与被告签订保险合同(证据一)并支付了保险费。保险合同约定:学生意外伤害身故保额2万元/人,保险期间为1年,原告是法定的受益人。 2005年12月26日中午12:30分

  2005年8月28日,在新学期开学之时,原告为其在海口某中初三(1)班读书的儿子张海峰购买学生、幼儿平安保险,与被告签订保险合同(证据一)并支付了保险费。保险合同约定:学生意外伤害身故保额2万元/人,保险期间为1年,原告是法定的受益人。

  2005年12月26日中午12:30分左右,张海峰放学回家时在家门口摔倒(证据二),随后丧失意识。原告立即打120请求急救,住在附近的邻居也赶来帮忙抢救,但是仍然无法救回张海峰的生命。120急救车赶到时,张海峰的心跳呼吸已经停止,医生向原告出具了《患者死亡通知书》(证据三),死亡时间为2005年12月26日13:40分。

  事故发生之后,原告及时向被告报案,并依据被告的要求委托海口市公安局美兰分局解剖尸体查明死因。法医经过检验发现张海峰身体发育正常,外表没有发现损伤及暴力致命伤,内脏各器官无异常,没有明显的致死性病变,仅镜下所见淤血水肿改变为猝死可有的征象,故认定张海峰的死亡属于青壮年猝死综合症(证据四)。

  2006年4月3日,原告要求被告支付意外伤害身故保险金2万元。2006年4月12日,被告向原告发出《拒赔通知书》(证据五),以张海峰属于疾病死亡不属于保险责任范围为理由,拒绝支付保险金。原告不服被告做出的决定,向海南省保监局反映情况,2006年5月18日,被告向海南省保监局提交《关于张海峰学平险拒赔案情况的汇报》文件时(证据六),仍然以张海峰的死亡属于疾病死亡为理由,拒绝支付保险金。

  二、“青壮年猝死综合症”是一种疾病是被告单方观点,没有事实与法律依据,被告拒赔理由不成立,应当依法支付保险金。

  依据被告在《关于张海峰学平险拒赔案情况的汇报》中主张,被告是通过“分公司审核”、“特向总公司做了汇报,总公司批示”来确认青壮年猝死综合症属于疾病的一种,这显然是一种错误。因为青壮年猝死综合症是不是一种疾病,并不是由被告审核或其总公司批示就可以确定的。每一种症状是否属于疾病必须经过医学临床经验总结及科学分析才能得出结论,而目前的医学界并没有将青壮年猝死综合症认定为是一种疾病。

  普通医学上并没有“青壮年猝死综合症”这个概念,普通医学上认定为“猝死”的人中,80%-90%都有心血管疾病,这些心血管疾病不能直接导致死亡,但却是猝死的诱因。“青壮年猝死综合症”这个概念是法医学上定义的,法医学上通常将平常健康的青壮年在1小时之内不明原因的突然死亡认定为青壮年猝死综合症,因该症状而引发的死亡通常没有疾病诱因,关于死因及其死亡机制目前尚无明确结论。法医学上将这种无法找到致死原因的突然死亡的症状命名为“青壮年猝死综合症”,只不过是为这种症状取一个名字,并不是将这种症状认定为是疾病的一种。被保险人生前身体健康,没有任何疾病,在找不到死因的情况下,法医学上不可能将这种突然死亡认为是因疾病而导致的死亡,普通医学上同样也不会得出这样的结论。本案被保险人的死亡纯属意外,被告将青壮年猝死综合症认定为是一种疾病是其主观上的判断,没有任何事实和科学依据。

  同时,被告的主张也不符合情理,在“猝死”情况下拒赔也不符合保险理念。青少年学生发生“猝死”的情况十分罕见,如果连这样十分罕见的意外死亡保险合同都推说疾病而拒赔,保险公司还能赔什么?收取保险费是保险公司的权利,发生保险事故后依法理赔是保险公司的义务。只收钱不赔偿那是银行不是保险公司。

  三、被告应承担的法律责任

  《保险法》第23条第1款规定:“保险事故发生后,依照保险合同请求保险人赔偿或者给付保险金时,投保人、被保险人或者受益人应当向保险人提供其所能提供的与确认保险事故的性质、原因、损失程度等有关的证明和资料”。第31条规定:“对于保险合同的条款,保险人与投保人、被保险人或者受益人有争议时,人民法院或者仲裁机关应当作有利于被保险人和受益人的解释”。

  《合同法》第41条规定:“对格式条款的理解发生争议的,应当按照通常理解予以解释。对格式条款有两种以上解释的,应当作出不利于提供格式条款一方的解释。格式条款和非格式条款不一致的,应当采用非格式条款”。

  被保险人张海峰生前发育正常,身体健康,没有家族病史,死亡时身体各器官没有任何病变的迹象,这说明张海峰的死亡并不是由任何疾病引发的。而是由摔倒这种意外事故而引起的,属于保险合同约定的保险责任范围。保险事故发生后,原告及时向被告报案,并依据被告的要求委托鉴定机构对被保险人的死亡原因进行检验,向被告提供了检验报告。原告已经依法履行了合同约定的义务,被告应当依法向原告支付保险金。

  综上所述,被告认为被保险人的死亡属于疾病死亡没有事实依据,被告拒不支付保险金的行为没有法律依据,为了维护原告的合法权益,特依据《民事诉讼法》第108条之规定,向法院起诉。请人民法院依法判决。

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