×复监字[ ]第×号
(被申请人) :
(申请人)不服你机关的(具体行政行为)申请行政复议,本机关已作出行政复议决定(×复决字[200 ]第××号),并于 年 月 日送达你机关,但你机关至今仍未履行。
根据《行政复议法》第32条的规定,请你机关于 年 月日前履行该行政复议决定,并将履行结果书面报告本机关。
特此通知
年 月 日
(行政复议机关或县级政府法制工作机构印章)
抄送:(申请人)