医药费已获医保基金报销能否再要求赔偿

　随着我国基本医疗保险事业的发展，人人都享有一份基本医疗保险势所必然。基本医疗保险的普及，使得越来越多的受害人在人身受到伤害而加害人不能及时提供医药费的情况下，可以通过医疗保险基金来解决诊疗费用问题。然而，由此却带来一个法律问题：医保基金已报销的医药费，受害人能不能再要求进行赔偿呢？在我国司法实践中，长期遵循一项审判惯例：受害人已有公费医疗报销的部分，不能再要求进行赔偿。这项惯例也直接影响到对医保基金已报销的医药费的法律适用，使得受害人通过医保基金已报销的医药费往往也不能再获得赔偿。而江苏省苏州市的一名市民对此据理力争，使得医保基金已报销了的巨额医药费，再次获得按责任比例的全额赔偿。

　　江苏省苏州市金阊区人民法院对此作出的独创性的先例判决，突破了一项审判惯例，对今后的司法实践起到示范性作用，具有积极的法律意义和社会意义。

　　已获医保基金报销的医药费能否再要求赔偿？

　　江中帆/文

　　朋友帮忙意外遇难 抢救费用医保报销

　　现年38岁的严涛，是江苏省苏州市某汽车修配服务公司的一名普通工人，他兴趣广泛，由于精通无线电技术，自然成为苏州市业余无线电协会的一名会员。无线电协会会员，虽然来自不同行业，但共同的爱好把他们聚集在一起，彼此很容易结成要好的朋友。严涛待人热情，人缘很好，大家都尊称他为大哥。

　　2007年1月13日下午，严涛准备在家中二楼的屋顶上安装无线电天线设备，便邀上冯亚斌、江建军、崔松三人来到家中帮忙。施工开始后，严涛一再嘱咐大家要注意安全，冯亚斌等人笑应：“又不是第一次安装天线了，大哥，你放心好了。”

　　然而，不幸的事情还是发生了。冯亚斌年龄小，身手敏捷，便自告奋勇攀上严涛家房屋北面二楼的屋顶，正当他选择天线的位置时，突然脚下一滑，身体歪倒在屋顶，并顺着屋顶斜面从二楼滚落下来，“砰”的一声，头部着地，重重地摔在水泥地面，当场口鼻流血，神志不醒。

　　见此情景，严涛等人立即拨打“120”急救电话，将冯亚斌送往苏州市立医院抢救。经医院全力抢救，冯亚斌仍无任何意识，只是暂时保住了性命。即便如此，无论是冯亚斌的亲属，还是严涛，都表示绝不放弃冯亚斌，将倾自己的所有，尽自己最大的能力救醒冯亚斌。

　　冯亚斌在苏州市立医院住院两个月后，于2007年3月14日从苏州市立医院转至苏州大学附属第二医院治疗，并于4月4日进入苏大附二院高新区医院进行高压氧舱治疗。同年4月23日，冯亚斌从苏大附二院高新区医院再转回苏大附二院治疗。同年10月10日，冯亚斌的亲属在综合考量了冯亚斌的病情、治愈的可能性以及家庭的经济状况后，向医院提出要求，为冯亚斌办理了自动出院手续。

　　冯亚斌住院207天，花去医药费62万余元，平均每天的医药费高达3千元。如此高额的医药费，成了冯亚斌和严涛两家无法承受之重。好在冯亚斌参加了社会医疗基本保险，44万余元的医药费通过冯亚斌的医疗保险账户，由社会医疗保险基金进行结付。对于按规定由冯亚斌个人支付的18万余元医药费，严涛想尽办法，积极筹措，不但倾尽家中仅有存款，还在无线电协会中发起募捐活动，为冯亚斌筹集到款项13万余元，除用于支付冯亚斌的医疗费、护工费外，余款全部给了冯亚斌的家属。

　　尽管耗去了大量的人力，倾尽所有的财力，但遗憾的是仍没能留住冯亚斌。2007年10月16日，冯亚斌在出院回家六天后，抛下年幼的女儿、年轻的妻子和年迈的父母，撒手人寰。

　　已报数额再遭索赔 引发争议各执一词

　　冯亚斌的死亡，对他全家来说，是一个沉重的打击。冯亚斌的父母冯国康、朱燕为失地农民，每月只领取生活费300元，均未满六十周岁，冯亚斌是他们的独生子。如今独生儿子走在前头，冯国康夫妇顿感天塌地陷，无法承受，双双病倒。冯亚斌的妻子曹丽芬30岁不到，更是无法接受这一现实，整日以泪洗面，难抑悲戚。他那年仅6岁的女儿冯媛媛不谙世事的样子，使得旁边人更是悲痛万分。

　　冯家人想到冯亚斌是为帮朋友严涛安装天线才遭此横祸，认为严涛应当为此承担全部责任，赔偿由此造成的所有损失。于是，在办理完冯亚斌丧事后不久，曹丽芬代表全家人多次找到严涛，要求严涛进行赔偿。此时严涛心情也十分沉重。严涛的家庭虽说也不宽裕，但事情发生后，严涛尽自己的最大能力，给予了最大限度的赔偿。对于曹丽芬继续要求赔偿的请求，严涛表示自己确实已无力承担，不可能再赔钱了。经多次交涉无果后，曹丽芬等决定通过法律途径来维护自己的合法权益。2007年11月8日，冯亚斌的妻子曹丽芬、女儿冯媛媛及父母冯国康、朱燕等四人一起来到苏州市金阊区人民法院，一纸诉状，将严涛推上被告席。

　　曹丽芬、冯媛媛、冯国康、朱燕诉称，2007年1月13日，冯亚斌应严涛的要求，帮助严涛安装天线，在安装过程中，冯亚斌不幸从高处跌落，致头部受伤当即昏迷。冯亚斌于当日入医院抢救，但医治无效，于2007年10月16日不幸死亡。冯亚斌在为严涛提供帮工活动过程中遭受人身损害，依照相关法律规定，被帮工人即严涛应承担赔偿责任。据此，曹丽芬、冯媛媛、冯国康、朱燕等四人请求法院判令严涛赔偿医疗费、死亡赔偿金、抚养费、精神抚慰金等计人民币151.9万余元。其中，医药费62万元，包括已由医疗保险基金结付的44万元，所占比例超过索赔总额的一半。

　　被告上法庭，并要求赔偿如此巨额的损失，严涛感到自己很冤。他说：“事情发生后，冯亚斌的医疗费都由我支付的，不应该再要求我赔偿。此外，我还付给了四原告8万元。因冯亚斌本人存在重大过失，应适当减轻我的部分责任。”此外，严涛对曹丽芬等四原告所主张的误工费、护理费、被抚养人生活费、交通费的数额，也提出了异议，要求法院按照规定处理。对死亡赔偿金、丧葬费、精神抚慰金、住院伙食补助费不持异议。

　　由于本案涉及法律的热点和难点问题，加之此案经当地媒体披露后引起社会广泛关注，金阊区人民法院十分重视，三次公开开庭进行审理。

　　那么，医保基金已经结付的医药费，曹丽芬等四原告能不能再要求赔偿？严涛发起募集的捐款可否抵消相应的赔偿责任？这不但成为原、被告双方争辩的焦点，也成了社会广泛关注的热点。法庭上，曹丽芬等四原告和严涛唇枪舌剑，互不相让。

　　关于冯亚斌的医药费问题。严涛认为冯亚斌的医药费中有44万余元已由医保基金结付，并不是其个人的实际支出，不属于冯亚斌已发生的实际损失，因此该部分医药费应当予以扣除，曹丽芬等四原告不能再要求赔偿。为了支持自己的观点，严涛从网上查找了一些案例和理论调研文章，他认为：我国司法实践中，对于已由公费医疗报销的医药费，都没有纳入受害人实际损失的数额再判决加害人予以赔偿。也就是说，受害人对已由公费医疗报销的医药费，不能再要求加害人赔偿。这已经成了司法审判惯例。由于我国社会医疗保险还没有普及，对于基本医疗保险基金报销的部分，能不能再要求赔偿？虽然没有可借鉴的案例，但是，医保基金报销与公费医疗报销性质类似，医保基金报销后，受害人没有实际损失，不应该再获得赔偿。

　　曹丽芬等四原告则认为，冯亚斌个人享受社会基本医疗保险，由医保基金结付的医药费44万元并不等同于严涛已支付了该笔款项，不能因此而免除严涛支付该笔款项的责任。

　　关于严涛通过募捐而筹集的13万余元的问题。严涛主张，募捐是由其发起的，捐款的目的是用于支付冯亚斌的治疗费用，而不是给冯亚斌家人的生活补助，因此，用捐款支付的医药费部分，曹丽芬等四原告不能再要求赔偿。曹丽芬等四原告则认为，捐款是社会上好心人为了帮助冯亚斌治疗而捐出的，不是捐助给严涛的，因此不能免除严涛支付该笔款项的责任。

　　此外，双方还就各自的责任提出了自己的主张。严涛主张，当天几位安装天线的人员曾相互提醒要注意安全，但冯亚斌自己因为不小心而从屋顶跌下，冯亚斌存在重大过失，故应适当减轻自己的部分赔偿责任。曹丽芬等四原告则认为冯亚斌不存在重大过失，严涛没有提供安全帽等必要的安全措施，安装该天线的场所也具有重大安全隐患，所以不能减少或免除严涛的民事赔偿责任，要求严涛全额赔偿。

　　该不该赔一锤定音 法院判决打破常规

　　金阊区人民法院经审理后认为，为他人无偿提供劳务的帮工人，因帮工活动遭受人身损害的，被帮工人应当承担赔偿责任。冯亚斌是在无偿为严涛安装电台天线的过程中摔伤并导致死亡，严涛作为被帮工人应承担赔偿责任。同时，根据有关规定，受害人对于同一损害的发生有过失的，可以减轻赔偿义务人的赔偿责任。从事发后当地派出所的询问笔录可以反映出严涛作为房屋主人对来帮助安装天线的朋友已经尽到一定的安全提醒义务。曹丽芬等四原告主张安装天线的场所存在重大安全隐患，但未提供相应证据证明，不予采信。在安装天线的过程中，冯亚斌不慎摔伤，自己存在重大过失，因此，可减轻被告严涛的赔偿责任，由被告严涛承担70%的赔偿责任。

　　冯亚斌的医药费中部分由医保基金结付的44万余元，是基于冯亚斌生前缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益，该部分医疗保险政策的救济并不能因此免除严涛的赔偿义务，曹丽芬等四原告要求严涛赔偿该部分医药费并不违反法律规定，予以支持，因此，法院认定医药费为62万余元。

　　严涛发起募集的捐款13万余元，从性质上看是社会人士出于爱心和同情而捐助用于冯亚斌治疗的，并不是捐助给严涛的款项，故不属于严涛支付的款项，不能从其应承担的赔偿款项中扣除。

　　此外，法院根据法律的规定，就曹丽芬等四原告提出的赔偿项目及数额，进行计算和确认后，认定损失共计120万余元。严涛应承担70%的赔偿责任，扣除严涛已经支付的，余款71万余元严涛应当及时予以支付。

　　2008年10月31日，金阊区人民法院依据法律的有关规定作出一审判决，判决严涛再赔偿曹丽芬等四原告各项经济损失共计人民币71万元。

　　一审判决后，严涛不服，向苏州市中级人民法院提出上诉。上诉状中严涛提出：首先，本案中44万余元的医药费由医保基金支付了，因此该部分的损失非受害人本人支付，也就不存在损失。另外，人身损害赔偿的原则是填补损失，即受害人有实际损失予以赔偿。本案受害人的医药费仅为18万余元，本人仅就这部分的损失予以赔偿，否则按一审认定，曹丽芬等四原告将获得额外的利益44万余元的70%；其次，募捐筹集的13万余元，是由本人发起专为冯亚斌筹集治疗费的定向募集，并且全部应用到治疗中，并非对曹丽芬等四原告的抚慰捐赠，因此应当认定受害人不存在这部分损失，也就应当免除本人就13万余元部分的赔偿责任；第三，一审法院认为本人应当承担70%赔偿责任，本人所应承担的责任还应减轻。一审认定事实之外，另因在受害人冯亚斌经过治疗后，病情已经稳定，并得到控制，只需进一步治疗完全有康复的可能，但是由于曹丽芬等人强烈要求出院，在医院劝阻无效前提下，冯亚斌自动出院，延误了治疗，对于其后身故，造成更大的损失有着不可推卸的责任。故本人对其死亡所造成的进一步损失完全不存在过错，也无因果联系，其所承担的赔偿责任应当在70%份额以下，具体数额由法院酌定。此外，严涛对部分项目数额的认定，也提出了异议。曹丽芬等四原告的主要答辩为维持原判。

　　苏州中院经审理后认为：本案事实清楚，纠纷性质明确，系冯亚斌作为帮工人在帮严涛安装电台天线活动中，因自身疏忽摔致脑外伤，被帮工人严涛应当承担赔偿责任的范围引发的争议。

　　关于赔偿责任比例。帮工人因帮工活动遭受人身损害的，被帮工人的责任类似雇主责任，因帮工人有重大过失的，可以减轻赔偿义务人的赔偿责任。因此，原审法院认定冯亚斌自己存在重大过失，减轻严涛30%的赔偿责任，在合理裁量范围，严涛关于责任比例的上诉理由中延误治疗等涉及损失范围问题而非赔偿责任比例。

　　关于损失范围及医保基金支付部分和延误治疗扩大损失问题，法院认为，现有人身损害赔偿纠纷对于医保基金支付等与赔偿义务人赔偿责任范围的关系处理上采用受害人兼得原则，医保基金支付不冲抵赔偿义务人的赔偿范围。冯亚斌因摔伤住院到家属要求出院近9个月，处于脑外伤持续治疗阶段，从2007年10月10日家属要求出院到10月16日死亡间隔很短，据最后出院记录，入院诊断脑外伤术后、脑积水、颅骨缺损，出院诊断状况更差，虽然继续治疗存在康复的可能，但应当认为冯亚斌家属的选择亦出于无奈。严涛认为冯亚斌家属要求出院延误了治疗，最终冯亚斌死亡，造成更大损失没有依据。原审法院关于募捐款的处理和被抚养人的认定正确。

　　2009年7月3日，苏州中院依据法律的规定，作出“驳回上诉，维持原判”的终审判决。[page]

　　法官说法

　　一起因朋友帮忙惨遭横祸不幸遇难引发的巨额人身损害赔偿案件，随着终审判决的下达而尘埃落定。其中引起社会广泛关注的，医保基金已报销的医药费能不能再要求赔偿的争议，在司法层面上也随之有了定论。该案的判决突破了传统审判惯例，起到示范性作用，具有积极的法律意义和社会意义。

　　我国在推行社会医疗保险之前，实现的是公费医疗机制。公费医疗机制下，公费医疗支付机构是企业、事业单位、国家机关、部队等，除企业包括国有企业和集体所有制企业外，其他的为国家所有。公费医疗，其实质就是国家提供医疗保障，是国家无偿的给予公民的福利。在这种体制下，受害人已经公费医疗报销的医药费，实质上是国家无偿给予了承担，受害人并没有因此造成损失，就不应该再获得赔偿。对于已由公费医疗报销的医药费，法院不会再纳入受害人的实际损失的数额，判决加害人再予以赔偿。由于我国实现公费医疗体制时间长，久而久之，法院的这种审判做法便成了一项审判惯例而被全国各级法院遵循。

　　近年来，我国不断加强社会基本医疗保险体系建设，医疗保障体系逐步实现从公费医疗保障体系向社会基本医疗保险体系转化。由于对医保基金已报销的医药费能不能再要求赔偿的问题，法律没有明确的规定，司法实践中关于公费医疗已报销部分的处理惯例，必将直接影响到法院对医保基金已报销的医药费的法律适用，易造成审判不一致的后果。从法律上说，社会基本医疗费用的筹集和保障水平，由原来国家全揽的全部医疗待遇转变为个人和单位共同负担，医疗保险待遇是根据公民个人的条件和贡献给予的保障，公民享有的基本医疗待遇已属于公民个人的财产权。因此，通过保险人个人账户由基本医疗保险基金给付的费用，是基于保险人缴纳医疗保险费而享有的医疗保险收益，如果因保险人获得了该保险利益而免除责任人的赔偿责任，那就构成保险人的实际损失没有得到赔偿。因此，医保基金已报销的医药费，应当能再要求赔偿的。同样，如果受害人先前获得加害人全额医疗费赔偿的情况后，仍然可以要求社会医疗保险基金报销应当报销的医药费。也就是说，在人身损害赔偿纠纷中，医保基金支付与赔偿义务人赔偿责任，受害人可以兼得。