宁夏回族自治区基本医疗保险异地就医即时结算管理暂行办法

第一条为加强我区基本医疗保险异地就医结算管理，实现参保人员异地就医费用联网即时结算，根据人社部、财政部、国家卫生计生委《关于进一步做好基本医疗保险异地就医医疗费用结算工作的指导意见》(人社部发〔2014〕93号)、《自治区人民政府印发关于进一步完善基本医疗保险制度若干意见的通知》(宁政发〔2014〕77号)和《自治区人民政府关于城乡居民基本医疗保险自治区统筹管理的意见》(宁政发〔2015〕19号)，结合实际，制定本办法。

第二条本办法所称异地就医即时结算是指参加基本医疗保险人员，持社会保障卡或异地就医凭证在参保统筹地区以外协议医疗机构或零售药店(以下简称“两定机构”)就医购药时发生的医疗费用，直接在就医地实行即时结算。

异地就医即时结算包括自治区内异地就医即时结算和自治区外跨省区异地就医即时结算。

第三条异地就医主要结算范围为异地住院、门诊大病统筹医疗费用。以“先易后难、稳慎推进”为原则，适时开展普通门诊统筹等费用的即时结算。

第四条符合下列条件之一的基本医疗保险参保人员，经登记备案后，异地就医费用实行即时结算。

(一)异地安置离退休人员;

(二)异地居住及驻外工作、学习、探亲等半年以上的人员;

(三)已办理转诊转院手续的人员;

(四)符合异地就医条件的其他人员。

第五条符合异地就医条件的参保人员异地就医前，应当按以下规定办理相关手续：

(一)符合第四条第(一)、(二)情形的，参保人员须在参保地医保经办机构办理异地就医备案手续。

(二)参保人员(含已办理异地就医手续的)因病情需要转外诊治的，按照自治区基本医疗保险转诊转院管理办法执行。

(三)异地安置人员办理门诊大病的，需在参保地医保经办机构办理门诊大病异地就医备案手续。

各市、县(区)医保经办机构应将参保人员异地安置备案、转诊转院等相关信息及时登记、录入，并在信息系统内标注。

第六条参保地经办机构将参保人员异地就医相关信息通过自治区级平台传送给就医地经办机构。就医地经办机构负责为异地就医人员提供医保经办服务，对相关医疗服务行为和医疗费用进行监管审核，并将相关信息及时传送给参保地经办机构。

第七条自治区异地就医两定机构(含外省市)名单由自治区人力资源社会保障部门及时向社会公布。自治区社会保险事业管理局(简称“自治区社保局”)可委托各市级(或分统筹地区，下同)医保经办机构签订区内异地就医协议医疗机构服务协议。各市级经办机构可统一签订区域内医疗服务协议，也可委托所辖市县经办机构签订服务协议。

第八条参保人员异地就医结算时只需支付基本医疗保险政策规定的个人自付费用，统筹基金支付部分由就医地医保经办机构与协议医疗机构直接结算。医疗费用报销标准执行参保地政策。

第九条参保人员可持卡使用个人账户资金在自治自治区内两定机构就医购药。个人账户实行自管模式的，异地就医购药费用由参保地经办机构与两定机构结算;个人账户实行银行托管模式的，异地就医购药费用由参保地经办机构委托托管银行直接与两定机构结算。

第十条 市级医保经办机构负责本区域内各医保经办机构间异地就医费用的清算。逐步按照统收统支的模式实现市域范围内就医即时结算。

第十一条自治区内异地就医医疗费用结算依托自治区社会保障保险信息系统实行即时结算，自治区社保局负责各地市级医保经办机构间异地就医医疗费用的清算。

第十二条自治区外异地就医医疗费用结算，由自治区社保局与合作省市按照签订的协议进行结算。参保人员异地就医按我区与合作省市签订的异地就医框架协议及补充协议执行。原则上我区参保人异地就医时“使用就医地目录、实行就医地管理，执行参保地政策”，自治区外异地就医结算支付政策由自治区人力资源社会保障部门另行制定。

与我区签订了异地就医协议的外省市参保人员来我区异地就医发生的医疗费，按我区与合作省市签订的异地就医框架协议及补充协议执行。

跨省异地安置人员，可以将个人账户资金划转到本人社会保障卡金融账户，供门诊就医、购药时使用。

第十三条建立自治区异地就医即时结算周转金制度。周转金主要用于结(清)算区内外异地就医医保统筹基金支付的费用。

周转金额度由自治区社保局根据全区上年度区内外异地就医费用并考虑增减等因素确定。五市根据上年度异地就医医疗费用使用情况，编制异地就医周转金预算，自治区人力资源社会保障厅根据五市预算，每年给五市下达上解资金额度。周转金由自治区社保局根据协议按季(月)度向就医地医保经办机构进行划拨。参保地年度异地就医预算资金不足的，应及时补足。

第十四条参保人员未按第五条规定办理异地就医备案等相关手续自行到参保地以外就医的，按自治区基本医疗保险转诊转院管理办法相关规定执行。

第十五条参加职工医疗保险的在职人员住院期间，所在单位或本人因欠缴医疗保险费的，全部医疗费由本人全额支付，出院后由参保地医保经办机构按有关规定办理。

第十六条参保人员在尚未与宁夏建立异地就医结算合作关系省市就医的，仍按参保地基本医疗保险有关规定进行结算。

第十七条自治区人力资源社会保障行政部门负责异地就医即时结算、周转金管理和待遇支付标准等政策的制定并组织实施。

自治区社保局负责全区异地就医即时结算业务经办指导，异地就医结算平台搭建，异地就医协议签订、区内地市间和跨省异地医疗费用统一清算，异地就医周转金的筹集、使用和管理，以及异地就医制度执行监控管理工作。

市级医保经办机构负责所辖市县(区)参保人员异地就医的管理工作;市本级参保人员异地就医备案登记、建档、信息维护，异地就医费用监控、审核、结算及两定机构协议签订和考核工作;市域范围内各经办机构间异地就医费用清算，周转金的上解和账务管理工作。

县(市)区医保经办机构负责本辖区参保人员异地就医备案登记、建档、信息维护，异地就医费用监控、审核、结算及两定机构协议签订和考核工作;周转金的上解和账务管理工作。

财政部门负责社会保险基金财务制度执行的监管，指导医保经办机构财务工作。

卫生计生部门要会同有关部门，研究制定分级诊疗办法，建立健全转诊转院制度，引导形成合理的就医流向。要加大监管力度，规范医疗行为，促进合理规范诊疗。

第十八条生育保险、工伤保险、离休干部及公务员医疗补助异地就医医疗费用结算参照本办法执行。

第十九条本办法自2015年10月1日起实施