上海市医疗保险局关于印发《血液透析治疗医保约定服务规范》和《肾移植维持期门诊治疗医保约定服务规范》的通知

各有关医保约定医疗机构：

为了切实加强和规范医保诊疗项目约定服务管理，根据《上海市基本医疗保险部分诊疗项目约定服务试行意见》（沪医保（2004）128号），市医保局组织专家制定了《血液透析治疗医保约定服务规范》和《肾移植维持期门诊治疗医保约定服务规范》（附件），现印发给你们。

希望各有关约定医疗机构结合《关于完善本市尿毒症透析及肾移植术后抗排异门诊治疗医保综合管理的通知》（沪医保（2007）126号）和本单位实际情况，采取有效的措施，坚持因病施治，加强医保约定服务质量与费用管理，认真执行有关诊疗项目医保约定服务规范，为参保人员提供良好的基本医疗服务。

上海市医疗保险局 　　二○○七年八月六日

附件1 血液透析治疗医保约定服务规范

一、血液透析治疗（以下简称血透）适应证

一般在病人肾小球滤过率（简称GFR，下同）降至10ml/min左右时开始进行血液透析，糖尿病人宜在GFR小于15ml/min时开始透析。其它参考指标为：

1.血尿素氮≥28.6mmol/L（80mg/dl）。

2.血肌酐≥707.2μmol/L（8mg/dl）。

3.高钾血症K≥6.5mmol/L.

4.代谢性酸中毒HCO3≤16.74mmol/L.

5.有明显水潴留体征（严重浮肿、血压升高及充血性心力衰竭）。

6.有厌食、恶心、呕吐等明显尿毒症表现。

二、血透（包括血液透析滤过）质量控制管理

1.严格遵循本市卫生行政部门有关规章和市血液透析质量控制中心的管理规定，按照有关质量控制标准规范操作。

2.质量控制原则

⑴一般患者血透原则上为每周2次，部分患者因病情需要增加至每周3次者，应当在病历中做好相应的病情分析记录；

⑵每次血透时间不应少于4－5小时；

⑶透析充分性应达到市血液透析质量控制中心制定的质量控制标准。

3.合理使用血透相关一次性医用器材，并且符合本市主管部门有关规定。

三、辅助治疗用药原则

应根据预防和治疗血透相关并发症的指证、以及药物作用的不同环节，合理选择适宜的药物，同类药物只能选择其中一个品种：

1.促红细胞生成素：当血透患者血红蛋白＜10g/dl时，应给予治疗剂量；当血透患者血红蛋白≥10g/dl时，应给予维持剂量。尿毒症血透患者使用促红细胞生成素的同时需补充铁剂。

2.抗高血压药：当血液透析患者经透析充分超滤，纠正水负荷过多后，透前坐位血压仍超过140/90mmHg（或透后超过130/80 mmHg）者，需加用降压药。使用降压药须注意个体化，常用降压药包括：血管紧张素转换酶抑制剂、血管紧张素受体拮抗剂、钙通道阻滞剂、β和α肾上腺素阻滞剂、抗交感神经系统药、血管舒张剂等六大类。一般情况下单用一种降压药，疗效不显著时可根据病情联合用药。

3.降血脂药：当血液透析患者经改变生活方式及饮食调整后，仍有血脂异常者，应采用调脂药物治疗。血脂异常辅检指标如下：

⑴甘油三酯≥5.65mmol/L（500mg％）；

⑵低密度脂蛋白（LDL）≥2.59mmol/L（100mg％）；

⑶虽然LDL＜2.59mmol/L，但甘油三酯≥2.26mmol/L（200mg/%），和非HDL-胆固醇≥3.36mmol/L（130mg％）。

非HDL-胆固醇和LDL计算公式：

⑴非HDL-胆固醇＝总胆固醇－高密度脂蛋白（HDL）；

⑵LDL＝胆固醇－HDL－（甘油三酯/5）（单位：mg％）或LDL=胆固醇－HDL－（甘油三酯/2.19）（单位：mmol/L）。

4.纠正钙、磷代谢紊乱和继发性甲状旁腺功能亢进：规律性血透患者经饮食限磷仍不能控制血磷在靶目标范围内者（1.13-1.78mmol/L），应给予磷结合剂治疗。规律性血液透析患者血浆PTH大于300pg/ml（或正常参考值的2-3倍以上），需给予活性维生素D制剂。轻度继发性甲状旁腺功能亢进患者或中重度继发性甲状旁腺功能亢进维持治疗患者，可给予小剂量持续疗法；中重度继发性甲状旁腺功能亢进患者可给予大剂量间隙疗法。

5.抗感染类药物：应当依据临床症状和相关实验室检查明确诊断，合理选择基本用药，并排除与透析无关的感染，如：上呼吸道感染、肠道感染等。

四、辅助检验和检查原则

严格执行市血液透析质量控制中心的质控标准，根据临床指证和适应证合理选择辅助检验检查项目，

血透相关的常规辅助检验和检查项目范围及检查期限：

1.全血分析：每2-4周一次；

2.透析充分性评估检测：每3-6个月一次；

3.血气分析或CO2结合力、电解质：每1－3个月一次；

4.血钙、磷、iPTH：每3个月一次；

5.肝炎病毒标志物检测：每3至6个月一次；

6.肝功能检查：每3至6个月一次；

7.抗-HIV检测：每6个月一次。

对部分患者因病情需要进行多次常规检验检查或特殊检查，必须在病历中做相应的分析和记录。

附件2 肾移植病人维持期门诊治疗医保约定服务规范

本规范所指肾移植病人维持期门诊治疗包括防治排异反应所需要的免疫抑制治疗、相关辅助治疗以及相关辅助检验和检查。

一、免疫抑制治疗质量管理

㈠免疫抑制用药原则

⒈应遵循个体化用药的原则，根据病人术后不同时期、药物浓度监测结果、药物的免疫抑制效果以及副作用等指证来选择用药；

⒉在制订免疫抑制方案时，应根据免疫抑制药物作用的不同环节，合理选择联合用药方案，同类免疫抑制药物只能选择其中一个品种。

⒊在免疫抑制疗效相同的情况下，原则上选择价格低廉的药物。

⒋严格执行基本医疗保险处方用药有关规定，维持期病情稳定者，原则上免疫抑制药物每月配药一次。

㈡免疫抑制用药方案选择指证

⒈以硫唑嘌呤为基础的免疫抑制方案，既往一直沿用以硫唑嘌呤为主的方案，疗效稳定，无不良反应者应继续使用此方案。

⒉以环孢素为基础的免疫抑制方案是肾移植病人首选方案，不能耐受者方可采用其他方案。

⒊以他克莫司为基础的免疫抑制方案，主要适用于：（1）不能耐受环孢素毒、副作用者；（2）使用环孢素免疫抑制疗效不佳，需要转换治疗者；⑶高致敏患者。

二、辅助治疗用药原则

肾移植术后相关并发症处理应当在出现临床症状并经检验、检查明确诊断后方可采用，并严格按照诊疗规范合理用药。实施相关并发症治疗的指证为：

⒈高血压症：收缩压高于140mmHg和（或）舒张压高于90mmHg.

⒉高脂血症：总胆固醇、甘油三酯和低密度脂蛋白等高于正常值，在去除病因、改变生活方式等一般疗法仍不能改善者可应用降脂药物治疗。

⒊药物性肝脏功能损害：因免疫抑制药物所致转氨酶和胆红素高于正常值者。

⒋高尿酸血症：血尿酸高于正常值，有明显痛风症状者。

⒌药物性骨髓抑制。

三、辅助检验和检查原则

应根据临床指证合理选择常规辅助检验和检查项目。

㈠常规辅助检验和检查项目范围

⒈药物浓度测定：根据病情需要测定相关药物浓度，必要时测定药物动力学。

⒉常规检验：血常规、尿常规、肝肾功能、血糖、血脂，根据病情需要检测巨细胞病毒（CMV）、肝炎相关病原学及免疫功能（T细胞亚群）。

⒊移植肾检查：移植肾B超、彩超和移植肾活检。

㈡辅助检验和检查原则

⒈浓度监测和常规检验频次：原则上肾移植术后1个月以内每周2次，1个月至3个月每周一次，3个月至6个月每2周一次，半年以后每月一次。如遇有药物剂量调整可适当增加监测频次。

⒉移植肾B超、彩超指证：临床症状或检验结果提示移植肾功能异常者，可根据病情需要进行检查。

⒊移植肾活检指证：移植肾功能异常者或需施行计划性活检者。

上海市医疗保险局