刑事自诉状（一）

　　自诉人：性别 年龄 民族 住址

　　被告人：性别 年龄 民族 住址

　　案 由 和 诉 讼 请 求

　　1、

　　2、

　　事 实 与 理 由

　　证据和证据来源，证人姓名和住址

　　此 致

　　人 民 法 院

　　附：本诉状副本 份

　　自诉人 :

　　年 月 日

　　注：1. 本诉状供刑事自诉案件起诉用，用钢笔或毛笔书写。

　　2. “自诉人”，“被告人”栏，均应写明性别，出身年月日，民族，籍贯， 职业或工作单位和职务，住址等项。对被告人的出身年月确实不知的，可写其年龄。

　　3. “案由和诉讼请求”栏，应写明控告的罪名和具体的诉讼请求。

　　4. “事实与理由”部分的空格不够用时，可增加中页。

　　5. 自诉状副本份数应按被告人的人数提交。