医疗报销申请书

　　申请人：姓名，性别，出生年月，民族，工作单位，职业，住址，联系电话。 　　被申请人：单位名称(要写全称)，地址，联系电话。 　　法定代表人(负责人)：姓名，职务。 　　申请事项 　　申请对申请人与被申请人之间的医疗纠纷作医疗事故技术鉴定； 　　事实和理由 　　****年*月*日，申请人到被申请人处就诊，因＿＿＿＿(写明事实经过及要求申请作医疗事故技术鉴定的理由，可分两段写，第一段写事实，第二段写明理由。) 　　此致 　　****县(区)卫生局 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 申请人：*** 　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　　 **年**月**日 　附：证据材料＿＿＿＿