以前没有参保,先天性心脏病做手术,住院费四五万,可以报销吗?在职员工
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咨询报销机构
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依据法律,对于因病在住院期间所产生的费用,由医保或单位承担部分或全部费用
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根据社会保险法规定,符合基本医疗保险药品目录、诊疗项目、医疗服务设施标准以及急诊、抢救的医疗费用,按照国家规定从基本医疗保险基金中支付。并不是住院才有的报销,吃药检查报不报销具体如下: 1、基本医疗保险药品报销 纳入基本医疗保险给付范围内的药品,分为甲类和乙类两种。 甲类药物是指全国基本统一的、能保证临床治疗基本需要的药物。这类药物的费用纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险的给付标准支付费用。 乙类药物目录由各省、自治区、直辖市根据自身情况调整,这类药物先由职工支付一定比例的费用后,再纳入基本医疗保险基金给付范围,并按基本医疗保险给付标准支付费用。 以下药品不在基本医保报销范围: (1)主要起营养滋补作用的药品; (2)部分可以入药的动物及动物脏器,干(水)果类; (3)用中药材和中药饮片泡制的各类酒制剂; (4)各类药品中的果味制剂、口服泡腾剂; (5)血液制品、蛋白类制品(特殊适应症与急救、抢救除外); (6)社会保险行政部门规定基本医疗保险基金不予支付的其他药品。 2、基本医疗保险诊疗项目报销 基本医疗保险诊疗项目应符合以下条件: (1)临床诊疗必须、安全有效、费用适宜; (2)由物价部门制定了收费标准; (3)由定点医疗机构为参保人员提供的定点医疗服务范围内。 基本医疗保险支付部分费用的诊疗项目范围按照国家规定的《基本医疗保险诊疗项目范围》确定。属于基本医疗保险支付部分费用诊疗项目目录以内的,先由参保人员按规定比例自付后,再按基本医疗保险的规定支付。属于职工基本医疗保险不予支付费用诊疗项目目录以内的,职工基本医疗保险基金不予支付。 3、基本医疗服务设施报销 基本医疗保险医疗服务设施费用的报销涵盖由定点医疗机构提供的,参保人员在接受诊断、治疗和护理过程中所必须的生活服务设施,主要包括住院床位费或门(急)诊留观床位费。 基本医疗保险基金不予支付的生活服务项目和服务设施费用,主要包括: (1)就(转)诊交通费、急救车费; (2)空调费、电视费、电话费、婴儿保温箱费、食品保温箱费; (3)陪护费、护工费、洗理费、门诊煎药费; (4)膳食费; (5)文娱活动费以及其他特需生活服务费用。 报销比例如何? 由于各地规定不同,以北京为例进行说明。 城镇居民报销比例: 新农合报销比例: 【备注】 1、起付标准:一个医疗保险年度内,第一次住院的起付标准为1300元,第二次及以后均为650元; 2、报销比例:采取分段计算、累加支付的办法,支付比例按医院级别分别计算; 3、支付限额:基本医疗保险统筹基金在一个年度内累计最高支付限额为10万元,大额互助资金累计最高支付限额20万元,共30万元。
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医疗保险是为补偿疾病所带来的医疗费用的一种保险。职工因疾病、负伤、生育时,由社会或企业提供必要的医疗服务或物质帮助的社会保险。如中国的公费医疗、劳保医疗。中国职工的医疗费用由国家、单位和个人共同负担,以减轻企业负担,避免浪费。 住院报销——起付标准低,共付段统筹基金比例最高,个人支付比例最低,选点的医保单位级别不同,住院的起付线、统筹基金报销额度、个人支付额度都大不一样。广州仁爱天河医院被划分为一级医院(也即社区服务机构)的医保标准,可享受三甲医院的技术和服务标准,同时也是住院起付标准最低,共付段统筹基金支付比例最高,而个人支付比例最低的医院。 一级医院的住院报销比例: 最低住院起付线为200元,最高起付线为400元 用统筹基金最高报销90%,个人只需支付10% 二级医院住院报销比例: 最低起付线达到了400元,最高起付线为800元 用统筹基金最高报销85%,个人需支付15% 三级医院住院报销比例: 最低起付线达到了800元,最高起伏线为1600元 用统筹基金最高报销80%,需个人支付20% 住院医保计算公式: 住院医保计算公式(以1000元为例): 公式一:住院起付线+(1000-住院起付线)×个人支付比例=需个人自付费用 公式二:(1000-住院起付线)×统筹基金支付比例=统筹基金报销的费用 温馨提示: 住院医疗费用中,个人应承担以下费用: 自费费用; 先自付费用(即医保药品、诊疗项目、医疗服务设施三个目录范围内,规定由参保人先自付部分比例的费用); 起付标准以下的费用;共付段自付费用,超过重大疾病医疗补助最高支付限额部分的费用。
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未面谈及查看证据材料,律师回答仅供参考。